鼻咽癌症状与体征
患者早期除偶有涕血或耳鸣外，常无其他症状。中晚期，癌肿浸润症状和转移症状明显，兹分述如下：
（一）鼻部、耳部、眼部、口腔症状
原发癌的浸润扩展，表面溃疡感染，绝大多数患者（＞98%）都会出现上述部位的症状，只是根据肿瘤的位置及大小决定临床症候出现时间的迟早及顺序：癌肿位于鼻咽顶部，首先出现涕中带血，血涕多时可从口里吐出，伴鼻塞等症；肿瘤位于咽隐窝等处，早期常有耳鸣、耳闭、听力下降等症，易误诊为卡他性渗出性中耳炎或化脓性中耳炎；癌肿浸润到眼部表现为单侧突眼、复视、眼球活动障碍等；癌肿浸润翼内肌，表现张口困难，舌下神经受累时，出现舌肌运动障碍，舌偏向健侧。
（二）颅神经症状
鼻咽癌向上浸润和扩展，可累及颅神经引起相应的症状，临床上以Ⅴ、Ⅵ颅神经最先受累，随着肿瘤扩展，Ⅲ、Ⅳ及Ⅸ、Ⅹ也受损，而Ⅰ、Ⅱ位于颅前，Ⅶ、Ⅷ位于颞骨岩部，其受侵犯的可能性较小。以上颅神经受累，表现出其功能丧失。而头痛常是癌瘤向颅内扩展的信号。头痛为持续性固定的剧烈偏头痛，部位多在三叉神经感觉分布区域，性质可为胀痛、闷痛或扎紧性痛。
（三）颈部体征
主要指颈部淋巴结转移所致的肿块。临床上可以颈部无痛性包块为首发症状，甚至是惟一症状。肿块初发于一侧，增大迅速，继之累及颈部对侧。
（四）远处转移症状
鼻咽癌转移最常见部位是骨、肺、肝。骨转移以骨盆、脊柱、四肢骨常见。临床观察发现，随着颈淋巴结肿大，远处转移机会亦明显增加，远处转移率为4.8%~27%，尸检则发现高达76%。骨转移多表现为骨部疼痛等，肺转移表现呼吸困难、咯血等，肝转移为肝区疼痛、黄疸等。
（五）体检
间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查：鼻咽癌好发于咽隐窝入鼻咽顶后壁。早期局部粘膜粗糙不平，血管扩张，并有小结及肉芽样肿物。肿瘤逐渐发展呈菜花型、结节型、溃疡型或粘膜下型等。
颈部触诊：鼻咽癌的早期转移点是颈深淋巴结最上群，其部位是同侧胸锁乳突肌前缘上部，大小不一，可数个连在一起，质硬，不平呈结节状，与皮肤无粘连，但在晚期常与深层组织粘连而不易活动。
鼻咽癌诊断与鉴别诊断
一、鼻咽癌诊断
（一）临床诊断
出现下述症状时，均应对患者进行常规鼻咽检查，以进一步明确诊断。①近期出现不明原因的耳鸣、耳闭、听力下降或耳痛，特别是单侧，经常规治疗无缓解者。②近期出现不明原因的持续性顽固性头痛。③近期出现颈上深部无痛性包块，并渐进性增大。④近期出现持续性的涕中带血，或痰血、咯血者。⑤近期出现原因不明的颅神经损害，特别是多对颅神经损害者。
鼻咽癌的临床诊断依据有如下几条：
1.患者男性，青壮年，特别在高发区，出现上述临床症状中任何一种症状，经常规治疗无效者。
2.鼻咽部检查可见：鼻咽顶或咽隐窝粘膜糜烂、溃疡、出血坏死，隆起或菜花状突起。
3.颈上部无痛性肿块，质硬，表面结节状，与深部组织粘连，不活动。
4.颈部包块穿刺，穿刺物涂片找到癌细胞。
5.血清学检测：EB病毒VCA-IgA免疫酶标测抗体滴度>1：40或滴度渐进性增高，应高度怀疑鼻咽癌。
6.X线检查可判定颅底骨质是否有破坏及肿块侵润的范围情况。
7.经口腔及鼻前作病理活检，证实为癌肿，并进行肿瘤分类，这是确诊之关键。
（二）临床分期
1.国际抗癌联盟（UICC）TNM分期
原发肿瘤（T）分期：
Tx: 无法对原发肿瘤作出估计。
T0：未发现原发肿瘤。
Tis：原位癌。
T1：肿瘤局限于鼻咽部一个亚部位。
T2：肿瘤侵犯一个以上鼻咽部亚部位。
T3：肿瘤侵犯鼻腔和（或）口咽。
T4：肿瘤侵犯颅底和（或）颅神经。
注：亚部位常指鼻咽腔一个壁。
区域淋巴结（N）分期：
Nx：无法对区域淋巴结作出估计。
N0：未发现区域淋巴结转移。
N1：同侧单个淋巴结最大直径≤3cm。
N2：同侧单个淋巴结最大直径>3cm，但≤6cm，或同侧多个淋巴结有转移，其中最大的直径≤6cm，或双侧或对侧淋巴结转移，最大直径≤6cm。
N3：有转移的淋巴结，最大直径>6cm。
远处转移（M）分期：
Mx：不能确定有无远处转移。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
2.临床分期：
O期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱ期：T2N0M0。
Ⅲ期：T3N0M0；T1~3N1M0。
Ⅳ期：T4N0~1M0；T1~4N2~3M0；T1~4N0~3M1。
（三）我国最新的临床分期标准
第六届全国鼻咽癌学术会议提出的鼻咽癌"92分期"，为我国目前最新的临床分期标准。
1.TNM分期
T1：局限于鼻咽腔。
T2：局部浸润鼻腔、口咽、茎突前间隙、软腭，颈椎前较组织和颈动脉鞘区部分侵犯。
T3：近距离超腔，颈动脉鞘区肿瘤占据单一前组或后组，颅神经损害，颅底，翼突区、翼腭窝受浸润。
T4：远距离超腔：前后组颅神经同时损害，副鼻窦、眼眶、海绵窦、颞下窝、第1及第2颈椎受浸润。
N0：未扪及肿大淋巴结。
N1：上颈淋巴结直径<4cm，活动。
N2：下颈淋巴结直径4~7cm，或活动受限。
N3：锁骨上区淋巴结直径>7cm，或固定及皮肤浸润。
M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
2.临床分期
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱ期：T2N0～1M0；T0～1N1M0。
Ⅲ期：T3N0～2M0；T0～3N2M0。
Ⅳa期：T4N0～3M0；T0～4N3M0。
Ⅳb期：任何T，任何N，M1。
二、鼻咽癌鉴别诊断
1.鼻咽部淋巴肉瘤 淋巴肉瘤好发于青年人，原发肿瘤较大，常有较重鼻塞及耳部症状，该病淋巴结转移，不单局限在颈部，全身多处淋巴结均可受累，颅神经的损伤不如鼻咽癌多见，最后需要病理确诊。
2.增生性病变 鼻咽顶壁、顶后壁或顶侧壁见单个或多个结节，隆起如小丘状，大小约0.5～1cm，结节表面粘膜呈淡红色，光滑，多是在鼻咽粘膜或腺样体的基础上发生，亦可由粘膜上皮鳞状化生后，角化上皮潴留而形成表皮样囊肿的改变，部分是粘膜腺体分泌旺盛，形成潴留性囊肿。当结节表面的粘膜出现粗糙、糜烂、溃疡或渗血，需考虑癌变的可能，应予活检，以明确诊断。
3.鼻咽部结核 患者多有肺结核病史，除鼻阻、涕血外，还有低热，盗汗、消瘦等症，检查见鼻部溃疡、水肿、颜色较淡；分泌物涂片，可找到抗酸杆菌，可伴有颈淋巴结核；淋巴结肿大，呈马铃状，粘连，无压痛，颈淋巴结穿刺可找到结核核菌，CT试验强阳性，X线胸片常提示肺部活动性结核灶。
4.鼻咽粘膜炎症 表现为粘膜粗糙，尤其是重度炎症时，鼻咽粘膜滤泡增殖，表面凹凸，甚至可呈桑椹样，表面附有脓性分泌物，常需与粘膜浸润性癌相鉴别。
5.过敏性鼻炎 鼻咽粘膜苍白、光滑呈水肿样。
6.萎缩性鼻炎 鼻咽顶前粘膜有浅在性溃疡，周围有脓性分泌物，需与溃疡型鼻咽癌鉴别。
淋巴瘤
概述
淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。本病可发生于任何年龄，但发病年龄高峰在31~40岁，其中非霍奇金淋巴瘤高峰略往前移。男女之比为：2~3:1。
病因
人类淋巴瘤的发病原因尚不明确。人类只有两种病毒很明确与淋巴瘤有关，即EB病毒和人类T细胞淋巴瘤／白血病病毒（HTLV－1）。依据其病理学特点分为霍奇金病（HD）和非霍金奇淋巴瘤（NHL）。
症状
一、淋巴结和淋巴组织起病。
浅表淋巴结起病占多数，而HD又多于NHL。受累淋巴结以颈部为最多，其次是腋下、腹股沟。一般为无痛性，进行性肿大，中等硬度。早期可活动，晚期多发生粘连及多个肿大淋巴结融合成块。有些HD患者淋巴结肿大在某一时间可暂时停顿，甚至缩小，以致于误诊为淋巴结炎或淋巴结核。
深部淋巴结起病，以纵隔淋巴结为多见，肿大之淋巴结可压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征。也可压迫气管、食管、喉返神经而相应发生呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等症状。纵隔NHL并发淋巴肉瘤细胞白血病者较多见。而青年妇女纵隔首发之HD多为结节硬化型，对治疗反应常不满意。
原发于腹膜后淋巴结的恶性淋巴瘤，以NHL为多见，可引起长期，不明原因的发热，给临床诊断造成困难。
首发于咽淋巴环的淋巴瘤，多见于NHL，且常伴随膈下侵犯。症状有咽痛、异物感、呼吸不畅和声音嘶哑等。
二、结外起病。
除淋巴组织以外，身体任何部位都可发病，其中以原发于胃肠最为常见，胃及高位小肠淋巴瘤可有上腹痛、呕吐等症状。小肠淋巴瘤好发于回盲部，常有慢性腹泻，也可发生脂肪泻，还可引起肠梗阻。
三、全身症状。
常有全身无力、消瘦、食欲不振、盗汗及不规则发热。少数HD可有周期性发热。
检查
一、血象。
早期一般无特别。贫血见于晚期或合并溶血性贫血者。白细胞除骨髓受累之外一般正常，嗜酸性粒细胞增多，以HD常见。
二、骨髓象。
骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般无异常。在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg细胞地诊断有价值。
三、生化检查。
血沉加快提示病情处于活动；病情进展时血清铜及铁蛋白升高，缓解期则下降；锌与之相反。碱性磷酸酶升高可能有肝或骨骼受累。肝受累者同时可伴有5－核苷酸酶升高。高钙血症提示有骨侵犯，
四、免疫学异常。
HD患者对结核菌素和其他刺激原反应性降低，体外淋巴细胞转化率减低，其程度与疾病的进展有关。
六、活体组织检查。
为肯定诊断所不可少的检查方法。一般应选择下颈部或腋部的淋巴结。
七、纵隔镜检查。
纵隔镜可经胸膜外进入纵隔作活检，比较简便安全。
八、CT、核磁共振和声象图检查。
可发现胸内、腹膜后、肠系膜之淋巴结病变及肝脾病变。
九、剖腹检查。
可明确脾、肝及腹腔内淋巴结是否受累，为采用放射治疗，确定照射野所必不可少的（病理分期）。如同时作脾切除，还可以避免因脾区放疗对邻近组织器官的损伤。
治疗
淋巴瘤的治疗，近年来取得了重大进展，HD大部分都可治愈。NHL疗效虽不如HD，但也有部分病例得以治愈。
一、放射治疗：
（1）HD的ⅠA和ⅡA可单独采用次全淋巴野照射。
（2）NHL低度ⅠA和ⅡA采用放疗后（1月）宜加化疗。
二、化疗：
（1）HDⅢB~V期病例宜用化疗，联合化疗方案MOPP6个疗程，完全缓解率可达60~80％，有1／2~1／3病例保持长期缓解，有的长达15年。
（2）NHL低、中度的Ⅲ、Ⅵ期和高度恶性的Ⅰ~Ⅳ期病例均宜于化疗，待肿瘤获得缓解后再酌情进行区域性放疗。
三、手术治疗：有以下情况者可行手术根治，再继以放疗和化疗：①局限性体表的结外病变；②消化道淋巴瘤；③泌尿生殖系淋巴瘤；④原发于脾之淋巴瘤。
四、骨髓移植：骨髓移植对淋巴瘤的疗效有待评定。
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参考资料：www.songhongen.com.cn/case/04.htm