今据 中华国xx省xx县xx居住 奉太上大道弟子xxx谨为撤案送神一事叩投 广大灵感。
观世音菩萨。圆通自在天尊。座前 谨因家父xxx设坛供养.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 闻者 圣眼
昭明 俯察洞鉴 天运 年 月 日 弟子xxx百拜上申