现病史的主要内容

Question

如题所述

Answer 1

Answer 2

现病史的主要内容：

病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面：

1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。

2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。

3.发作原因与诱因。

4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。

5.伴随症状。

6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。

7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。

8.归纳、小结，再度核实。

9.用过渡语言转入过去史的问诊。

扩展资料

问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状。

（一）一般项目

包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。

（二）主诉

病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。

参考资料百度百科——问诊

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Answer 3

现病史主要包括发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来诊治经过及结果和发病以来一般情况。应包括现在所患疾病的最初症状，即从发病至本次就诊时疾病的发生、发展及其变化的全过程。主要内容有以下三个方面：1.发病情况。发病的时间、地点环境，发病的缓急，发病的诱因或原因，主要症状的部位、性质、持续时间和程度。2.病情演变和诊断治疗经过。3.一般症状。如患病后的精神状态、恶寒、寒战、发热、出汗(自汗或盗汗)、头身有无不适，以及体力、食欲、食量、睡眠、大小便、体重等的改变。4、病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。

5、伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。

6、诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

7、病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

如何填写病历

1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。

2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。

3、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系。

Answer 4

Answer 5