怎样写好病程记录

Question

如题所述

Answer 1

怎样写好病程记录

病历是什么？

《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、
影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”

第十五条

医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病
历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、
手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。

第十九条

发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人
员应当在患者或者其代理人在场的情况下，
封存死亡病例讨论记录、
疑难病例讨论记录、
上
级医师查房记录、会诊记录、病程记录等。

什么是病程记录？

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录

病程记录的记录内容

：

患者病情演变情况分析其原因
,
患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状
的出现与体征的改变，并发症的发生，处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；

上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线
/
三联抗菌药品的指征
/
理由
/
依
据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的
,
会诊医师
意见及执行情况；有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）
；

输血或使用血液制品应记录输血指征；
向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意
见等，如诊疗（手术）方案变更、药物可产生的不良不应等。

查房记录

应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）
，应包
括：

(1)
患者病情演变情况；

(2)
分析其原因；

(3)
对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；

(4)
对重要医嘱更改及理由。

抢救记录

抢救记录应在抢救结束后
6
小时内完成，包括：

病情变化情况，

抢救时间及措施，

参加抢救医务人员姓名及职称。

首次病程记录必须有：

（
1
）病例概述：病例概述和病例特点：患者姓名、性别、年龄、职业等一般项目，

主诉，简要的现病史，与本次疾病相关的既往史、个人史、家族史，体格检查（主要记录阳
性体征及有意义的阴性体征，体查内容应较全面同时注重突出专科病历的有关特点）
，

重要的辅助检查结果等。

（
2
）病例特点：主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，

重要实验室检查和器械检查结果等，

疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；

（
3
）诊断依据及鉴别诊断：诊断依据：应包括疾病的流行病学特点、

鉴别诊断：
应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体
征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。

（
4
）诊疗计划

：诊疗计划：包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等

如：
2008-01-01 11:05:15
首次病程记录

ID
号
:17345678
姓名
:
尤礼貌

性别
:
女

年龄
:45
岁

入院日期
:2008
å¹´
01
月
01
日

患者以“间歇性右上腹胀痛
3
年，发热、黄染伴上腹痛加重
3
天”急诊入院。患者于
2005
å¹´
2
月开始出现右上腹胀痛，伴右侧肩背部疼痛，持续时间约
1-2
小时，无明显发热
及黄疽，夜间疼痛多见，与进油腻食物有关。每
1-2
个月发作
1
次，能自行缓解。当时外院
腹部超声检查示“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”
，服用消炎利胆药物有效。
2007
å¹´
12
月
28
日突发右上腹胀痛，伴右肩部疼痛，皮肤及巩膜逐渐黄染，体温
39C
°，伴恶心及呕吐，呕
吐物系胃内容物，小便呈浓茶色，伴陶土样大便。外院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆
囊结石多发，
胆总管扩张”
，
给予抗菌输液及解痉止痛药物后，
腹部疼痛轻度缓解。
我院
MRCP
检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”
。血常规检查提示
WBC
计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”
收住。入院查体
:
体温
38C
°，脉搏
90
次
/
分，呼吸
28
次
/
分，血压
120/76mmHg
。急性病面
容，皮肤中度黄染，
巩膜重度黄染，
全身表浅淋巴结未触及肿大，
双肺听诊未闻及哮鸣音或
湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，
伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，
Murphy
征阳性。无移动性
浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。

病例特点
: 1
、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛
3
年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻
食物，
腹部症状夜间多发，
腹痛
1-7
小时后能自行缓解。
腹部超声检查曾发现
"
慢性胆囊炎，
胆囊结石多发
"
。
2
、近
3
天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大
便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”
。静脉输注抗生素、
肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。
3
、查体发现
:
体温
38C
°，脉搏
90
次
/
分。全身皮肤中度
黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，
Murphy
征阳性。肝区轻
叩痛，胆囊区明显叩击痛。
4
、我院
MRCP
检查提示
"
急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结
石，肝内外胆管扩张
"
。血常规示
:
白细胞
12
〃
0X109
。几，中性粒细胞
0
〃
89
。

初步诊断
:
1
、急性胆管炎
;
2
、胆总管结石
;
3
、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。

诊断依据
:
1
、间歇性右上腹胀痛
3
年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”
。

2
、黄疽、发热及上腹痛
3
天，呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现
:
体温
38C
°

，巩膜
及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，
Murphy
征阳性。血常规白细胞计
数明显升高。

3
、
MRCP
及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”
。

4
、家族中有类似疾病史。

鉴别诊断
:
1
、肝细胞性黄疽
:
也括病毒性肝炎、药物性肝炎等。患者近期未进生食，无饮食不洁丈。未
使用特殊药物。
入院前肝炎系列检查均为阴性，
肝功能检查发现总胆红素明显升高，
以直接
胆红素升高为主。尿常规检查发现尿胆红素
3+
。影像学检查发现胆总管结石伴肝内外胆管

扩张。
同时患者高热、白细胞计数明显升高，
表现为细菌感染症状。所以暂不考虑肝细胞性
黄疽。

2
、溶血性贫血
:
该病主要表现为贫血、黄疽、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由
于长期的高胆红素血症，
可并发胆石症和肝功能损害等表现。
常见于遗传性球形细胞增多症、
遗传性椭圆形细胞增多症、
红细胞酶缺陷溶血性贫血等。
患者尽管出现黄疸，
但未出现贫血，
无肝脾明显肿大表现，无血红蛋白尿。所以目前暂不考虑溶血性贪此。

3
、壶腹部周围恶性肿瘤
:
也括胰头肿瘤、
胆总管下段肿瘤、壶腹肿瘤及十二指肠肿瘤。
主要
表现为进行性梗阻性黄疽，
可出现皮肤及巩膜黄染、
浓茶色尿及陶土样大便等症状。
可出现
上腹胀，一般不表现发热、白细胞计数升高等感染症状。影像学检查尤其是
MRCP
可发现壶
腹部周围占位性病变、胆囊积液。根据该患者的症状、体征及各项辅助检查，目前暂不考虑
壶腹部周围肿瘤

。

诊疗计划
:
1
、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、抗
HIV
、凝
血三项等检验。进行常规心电图、胸部
X
线等检查
;
2
、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗
;
3
、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查
T
管引流术、术中胆遣镜取石术。

入院后处理
:
1
、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每
4
小时一次。

2
、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。

3
、输注注射用头孢他啶
3
〃
0g
、
0.2%
甲硝唑注射液
250m1
、注射用奥美拉唑钠
40mg
，每
17
小时一次。同时补充
10%
氯化钾注射液、维生素
C
等。每日输液量
2500-3000ml
。

4
、肌注山莨菪碱注射液
10ml
，每
6
小时一次。

5
、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。

6
、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊
手术准备等。同时向上级医师汇报患者病情。