护理记录单
姓名：xxx×× 病室：13 床号：8 住院号：1234567 日 期 时 间 护理记录 签 名 1/12
2/12
2/12 3/12
11：30am
4pm
8am
2pm
6pm
6pm
8am 患者高热2天，诊断为肺炎住院，咳嗽时胸痛，肺炎性质不详，已用2天青霉素
＃1p：体温过高：℃表现为脸红，皮肤触之热
i：①遵医嘱静点红霉素1g，bid
②酒精擦浴，头敷冷毛巾
③每4小时测体温
＃2p：有体液不足的危险：与高热及大便次数多，入量少有关
i：①保证今日静点液体ml
②鼓励病人喝果子水2～4杯
③记出入量
＃3p：胸痛：咳嗽时疼痛
i：按医嘱服用镇咳药，指导病人注意体位，放松
＃1○：体温℃，皮肤潮红好转，潮湿有汗。
＃2○：已点液体1200ml，小便量250ml，无脱水征
＃3○：疼痛无变化
患者未再发烧，体温℃，可能红霉素对控制感染有效
小便量正常，腹泻亦已好转，故＃1p＃2p已解决＃3p胸疼仍存在
ⅰ：①指导病人咳嗽时按住胸部，尽量少振动。
②必要时服止痛药（按医嘱）
＃4p：知识缺乏：缺乏与肺炎有关的知识
ⅰ：①教育病人有关咳痰与肺炎的关系，应观察痰的颜色
②肺炎的发病常与应激过多（如疲劳、紧xxx）有关，应注意自我调节，适当休息
③必要时进行隔离或预防传播
④要坚持用药，以彻底治愈。
○：病人会复述所教育的内容
病人今天无发热，精神好转，大便只有2次，小便量多。
续：等待痰培养结果，明确病原
患者这2夜因病房有人打呼噜，没有睡好，感到疲劳，想睡。
＃5p：睡眠型态紊乱：与病室不安静有关
ⅰ：睡前给以xxx安定一片
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