护理记录怎么写

Question

如题所述

Answer 1

护理记录单范文内容如下：

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体做到下面几点：

1、记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。

2、临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

3、同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

4、患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

5、避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

护理的岗位职责

1、在急诊科护士长领导下进行工作。

2、做好急诊病员的检诊工作，按病情决定优先就诊，有困难时请示医师决定。

3、急症病员来诊，应立即通知值班医师，在医师未到以前，遇特殊危急病员，可行必要的急救处置，随即向医师报告。

4、准备各项急救所需用品、器材、敷料，在急救过程中，应迅速而准确地协助医师进行抢救工作。

5、经常巡视观察病员，了解病情、思想和饮食情况，及时完成治疗及护理工作，严密观察与记录留观病员的情况变化，发现异常及时报告。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，努力学习业务技术，不断提高分诊业务能力抢救工作质量，严防差错事故。

7、准备各项急救所需药品、器材、敷料。

8、护送危重病员及手术病员到病房或手术室前。