一、什么是门诊特定病种?
门诊特定病种(简称“门特”)是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。
二、哪些人员可申请门诊特定病种?
我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员,符合门特病种准入标准等相关条件的,可办理门诊特定病种认定,认定后按规定享受相关待遇。
三、门诊特定病种保障范围有哪些?
门诊特定病种保障范围为慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病等56个病种。(待遇标准及最高支付限额标准详见附件)
四、门诊特定病种报销限额是多少?
按照政策规定,门诊特定病种实行“限额管理”。根据病种类型分别设置“季度限额”或“年度限额”。门特报销限额为基金实际支付限额,最高支付限额期限实行当期有效、不滚存、不累计。门特统筹基金支付金额计入参保人年度基本医疗保险最高支付限额。
五、申请门诊特定病种办理流程?
(一)参保人员持本人社会保障卡原件或有效身份证到本市具备相应门诊特定病种认定资格的定点医疗机构申请认定审核。(开展门诊特定病种认定的定点医疗机构名单可从梅州市医疗保障局官方网站上查询获取)
(二)已办理异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作备案的参保人员可提供以下材料到参保地医保经办部门申请认定审核:
1.本人社会保障卡原件或有效身份证;
2.经二级以上(含二级)医保定点医疗机构出具意见的《特定病种门诊病种待遇认定申请表》;
3.二级以上(含二级)医保定点医疗机构出具的相关病历资料、检查报告、诊断证明等,并加盖医疗机构印章。
六、“双通道”是指?
国家医保谈判药品“双通道”管理试点工作是指将参保患者用药保障扩大到试点的医保定点零售药店,实现部分住院药品和门诊特定病种处方流转外购药品“一站式”结算和互联网医疗服务医保支付,满足参保人选择院内院外取药、配送上门等就医购药需求。
七、“双通道”有哪些试点医保定点医药机构?
(一)“双通道”试点医疗机构:梅州市人民医院、梅州市中医医院、中山大学附属第三医院粤东医院、梅州市第二中医医院。
(二)“双通道”试点零售药店:国药控股广州有限公司梅州大药房、梅州市大参林药店有限公司黄塘分店、广东深华大药房连锁有限公司黄塘路店、广东南寿峰养生大药房连锁有限公司锭子桥店。
八、“双通道”管理药品有哪些?
按照《广东省医疗保障局办公室转发国家医保局办公室关于加快2021年国家医保谈判药品落地的紧急通知》(粤医保办函〔2021〕136号)规定,我市执行全省统一的“双通道”管理药品范围(详见附件)。
九、门诊特定病种医疗费如何报销?
(一)定点医药机构直接结算。参保人在市内定点医疗机构、“双通道”试点医药机构、办理了异地就医备案手续且在选定异地医疗机构就诊时,以申请病种相关的门诊医疗费用实行直接结算。参保人办理结算时,应提供社保卡(身份证)原件到门诊收费处进行医保记账。
(二)手工报销。参保人患病在未联网结算的定点医疗机构就医时,医疗费用由个人垫付后到参保地医保经办机构申请报销。
第一步:申请报销。参保人到参保地医保经办机构申请特定病种门诊医疗费报销。需提供如下资料原件:社会保障卡(未领取社保卡的提供身份证原件、本人银行账户信息)、门诊医疗费用发票原件、费用明细清单(加盖医疗机构专用章)。
第二步:审核支付。医保经办机构对受理的资料进行审核,在20个工作日内将报销金额支付到参保人的社保卡金融账户或银行账户。
注:参保人员办理医疗费用手工报销时,应当自医疗费用票据上显示的诊疗截止日期起1年内向参保地医疗保障经办机构办理手工医疗费报销手续,因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情况的除外。
十、门诊特定病种有效期是多长?
按省政策规定,按病种类型分别设置待遇有效期,最短为6个月,最长为长期有效。享受定期有效的病种,在待遇有效期结束前,需要继续享受门特待遇的,参保人应当及时办理续期或重新申请。
十一、参保人员门特费用可纳入大病保险、医疗救助保障范围吗?
按政策规定,参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后,
其个人负担的合规医疗费用按规定纳入我市大病保险、医疗救助保障范围。(注:须达到大病保险起付标准和医疗救助起付标准后按规定给予支付)
十二、哪些医疗费用可纳入门特待遇报销范围?
参保人员办理了门特待遇认定后,在定点医药机构就医发生的基本医疗保险药品目录、诊疗目录及医疗服务设施范围的医疗费用,纳入门特统筹基金支付范围。参保人在门特范围外的门诊费用不纳入支付范围。
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