现在老百姓的医保覆盖率很高，基本上人人都有了医保，看病可以用医保进行报销。但是我发现很多人对于国家的基本医疗保险了解得非常少，对它的缴费、保障范围、报销额度等等都一知半解，这篇文章以重庆市的医保政策为例，对基本医疗保险的事项进行深入解读。供大家参考。
01 基本医疗保险是什么?
基本医疗保险，简称医保，是大家俗称的“五险一金”里的一个，五险分别是医疗保险、养老保险、生育保险、工伤保险、失业保险(现在，生育保险与医疗保险已经合并)，一金即公积金。“五险一金”都属于社会保障体系，是社保的组成部分。其中最为重要的就是医疗保险(医保)、养老保险、公积金，也就是绝大多数单位必须为员工购买的“两险一金”。
医保，区别于商业保险，它的最大特点是便宜、可以带病投保、无条件保证续保、属于全体国民共同参与的基础性保障。最大的缺点是保基础、广覆盖，只能解决基础的医疗费用问题，能报销一部分医疗费用，不能全额报销，而且报销范围受限于《医保目录》。
02 三大医保目录
我国的《医保目录》有三个，分别是《医保药品目录》、《医保诊疗项目目录》、《医保医疗服务设施目录》，重庆市把后两个目录统一成为《医保医疗服务项目目录》。在各个医保目录中，会将药品、诊疗项目、服务设施按照医保属性分为甲类、乙类、丙类这3类。医保属性不同，医保报销的比例也是不同的，详见下图:
千万别以为只要是进入《医保目录》的药品、医疗服务项目就真的能报销这么高的比例了，实际上在医保目录中，对医保报销的应用场景、药品和医疗服务项目的适应证都进行了严格的限制，超出这些限制，是一分钱都不会报销的，这种情形在临床实践中，我们称之为“医保超限”，当然还有其他形式的医保超限，这只是其中一种。
比如上面这个医疗服务项目，只能在基层医疗机构，一般诊疗费，医保限额报销8元，虽然医保属性是甲类，并不会真的报销100%。
再比如上面这个西药，多烯磷脂酰胆碱，虽然医保属性是乙类，但仅限于使用在抢救或肝功能衰竭的病人时才给报销90%，假设用于肝硬化，那就一分钱不报销。
03 居民医保和职工医保根据参保的人员缴费方式、有无工作单位等的不同，医保分为城乡居民医保、城镇职工医保这两种。居民医保按照缴费的多少、报销比例的不同又分为一档和二档，所有的保费都是居民自己交纳;职工医保的保费则由所在的工作单元交大头，自己交小头。详见下图:
居民医保二档每年695元，在同一级医疗机构的报销比例比一档高5%。
职工医保的交费需要用到上年度的社平工资作为缴费基数的设定(缴费下限为60%，上限为300%，与养老保险一致);单位交纳8.5%，进入统筹账户;个人交纳2%，进入个人账户。职工医保的报销比例在政策规定上远高于居民医保。
职工医保能报销住院费用、特病门诊、国谈药品门诊、职工大额互助医疗这4种情形。
职工医保的参保可以是依托所在单位，没有工作单位的，也可以以个人身份参保城镇职工医保，一档2670元/年，二档5874元/年，保费远高于居民医保(一档320元/年;二档695元/年)。
04 为什么医保规定的报销比例这么高，但实际上报销的比例非常低?在大量的医疗险理赔案例中，我们经过整理分析，发现在三甲医院住院治疗的话，居民医保一档最终的综合报销率为20%~30%;居民医保二档的综合报销率为30%~40%;在职职工医保的综合报销率为40%~50%;退休职工医保的综合报销率最高，在50%~60%。
不管是居民医保、还是职工医保，真实的报销比例都远远低于医保政策规定(居民医保三级医院一档50%、二档55%;在职职工医保三级医院报销比例85%、退休职工95%)。这到底是是什么原因呢?
1)所使用的药品、医疗服务项目超出了《医保目录》规定的范围，属于全自费。
《医保目录》内的药品和医疗服务项目，一般是便宜的、经典的、疗效确切、可及性强的，医保保障的是基础。而很多新药品、先进药品、进口药品、癌症的靶向治疗药品、免疫治疗药品、以及一些进口的材料、器械、新开展的手术术式、检测项目等等，往往由于价格昂贵、稀缺性强、医保目录更新慢等原因，不会被纳入《医保目录》，这些就属于全自费的项目，医保是不会报销一分钱的。比如上图中，就有41811元的材料费属于全自费的丙类。
很多疗效很好、价格昂贵的癌症靶向治疗药物也是全自费的。
2)即便进了《医保目录》，也存在医保超限的问题
前面介绍过一种医保超限的情形，医保限制用途，就是虽然药品或者医疗服务项目在《医保目录》中，并且属于甲类，按照医保政策应该报销100%的，但是只要这个药品或医疗服务项目没有按照《医保目录》的限制用于特定的病人，就属于医保超限，是一分钱都不会报销的。
还有一种“医保超限”的情形，就是医保限额支付，不管你是属于甲类、还是乙类，反正规定最多就给你报销这么多，超过的部分还是得自己花钱。
比如阿来替尼胶囊(安圣莎)，单价为14165.76元/盒，医保属性是乙类，是进入了《医保目录》的，按照医保政策，应该报销90%，病人自费10%(1416.576元)。实际上呢?
医保限额支付5974.59元，病人自费8191.17元，实际报销比例仅为42.18%。大头还是得病人自己出了。
所以，别以为医保政策真的有宣传得那么好，其实黑锅都是医院背了，好人都让卫健委的官员当了，医保里面的条条款款很多，真正看过病的人心里比谁都门儿清，光靠医保是解决不了看病的问题的。医保，也就是只能提供一个最基础的保障而已，只能用最便宜的药，最古老的术式，最传统的治疗方法，但凡你想尝试一下更好的、更先进的，那还是得自己掏钱。
其实生过病的人都特别渴望有商业保险，但是很遗憾，往往生病住院过的人，因为体况很难通过保险公司的核保而买不了商业保险。建议大家一定要在身体还健康的时候，就配备好商业保险，这样真的可以解决大额的医疗费用的问题。