亚洲急性肾损伤三大概况总结

Question

如题所述

Answer 1

急性肾损伤(AKI)是一种具有高发病率和死亡率的世界性疾病。亚洲地区气候的多样性、社会经济状况和社会发展水平的差异对不同地区AKI的病因和临床表现有很大影响。国际肾脏病协会提出0by25目标后，亚洲国家对AKI的关注度越来越高。


北京大学第一医院肾内科杨力教授在最新一期《KidneyDisease》上发表综述，总结了亚洲国家AKI研究的近期成果，重点介绍了AKI的流行病学、临床表现、认知现状和治疗。本文精选精华内容，与读者分享。


亚洲国家急性肾损伤的流行病学


在最近发表的全球AKI负担荟萃分析中，根据KDIGO标准诊断的住院患者中AKI的合并患病率在东亚为19.4%，南亚为7.5%，东南亚为31.0%，中亚为9.0%，西亚为16.7%。AKI患者的合并死亡率在东亚为36.9%，在南亚为13.8%，在西亚为23.6%。


流行病学研究表明，亚洲和世界其他地区一样，也面临着AKI的巨大医疗负担。亚洲热带地区AKI的真实流行病学情况仍不清楚。低收入地区AKI的患病率可能被低估。社区获得性AKI(CA-AKI)的数据基本未知。


急性肾损伤是ICU常见的并发症。根据中国一项全国性多中心研究的结果，约30%的AKI病例在ICU治疗。急性肾损伤的发病率占ICU患者总数的30%~50%。其中，30%的AKI病例达到3期，其中27%在住院期间死亡。


日本和韩国的单中心研究也报道了类似的比例。ICU患者中AKI的患病率约为40%，院内死亡率为26%。斯里兰卡和马来西亚的单中心研究报告了高AKI患病率(60%~65%)、高AKI3期率(56%~58.5%)和高住院死亡率(30%~52%)。


亚洲AKI的病因和类型


亚洲不同地区AKI的临床表现不同。东亚(包括中国、日本、韩国和台湾省)的患者年龄(平均年龄为60-70岁)大于南亚和东南亚(包括印度、马来西亚、泰国和斯里兰卡)(平均年龄为44-53岁)。大多数患者为男性(55%~75%)。东亚地区的患者比亚洲其他地区的患者有更多的慢性并发症(如糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏疾病和恶性肿瘤)。


不同地区医院获得性AKI(HA-AKI)的病因相似，肾脏低灌注和肾毒性药物是主要原因。南亚和东南亚国家(76-84%)的CA-AKI比东亚国家(30%-54%)更常见。国内三甲医院数据显示，肾毒性药物(30%~39%)和尿道梗阻(12%)是CA-AKI最常见的病因。印度CA-AKI患者的平均年龄(40岁)比中国患者(58~64岁)年轻，他们受感染性疾病的影响更大(47%)，包括疟疾(17%)、感染性腹泻(19%)和败血症(11%)。


1.药物性AKI


在亚洲，药物引起的AKI是一个非常重要的原因。


首先，很多亚洲国家对药品监管不严，很容易获得非处方药。其次，传统的中草药在亚洲很多地方都很受欢迎，其中一些中草药具有肾毒性。我国约40%的AKI是由药物的肾毒性引起的。在引起AKI的多种药物中，抗菌药物、非甾体抗炎药和中草药是我国最常见的引起肾毒性的药物。要提高社区居民对肾毒性药物的认识，加强药品监管。


多数情况下，立即停用可疑药物，肾功能可逐渐恢复。但是，如果怀疑药物是救命的或不可替代的，那么在AKI发生之前应考虑针对药物肾毒性的预防性治疗，包括维持适当的肾灌注、开出适当的剂量和联合用药。


2.AKI与热带地区的传染病有关


(1)疟疾


这是亚洲热带地区AKI最常见的原因，尤其是在南亚(印度、斯里兰卡、马来西亚、印度尼西亚、泰国、云南和中国海南省)。据报道，约15-80%的与疟疾相关的AKI患者需要透析，不同研究的死亡率结果不同。肾前性AKI和急性肾小管坏死(ATN)是AKI的主要原因。早期抗疟治疗、及时识别AKI和透析治疗关系到生存预后的改善和肾功能的恢复。


(2)钩端螺旋体病


它是由钩端螺旋体引起的人畜共患病，主要影响热带地区(包括印度、印度尼西亚、泰国、越南、菲律宾、柬埔寨和中国部分地区)。钩端螺旋体直接侵入肾脏，通过直接肾毒性和局部炎症反应导致肾小管损伤。10%~85%的感染者会发生AKI。30%的AKI患者需要透析。不同病例报告中的死亡率数据不同。


治疗措施以支持性治疗为主(纠正电解质紊乱、足量补液治疗、无尿时透析治疗)。虽然通常是自限性病程，但早期使用青霉素或多西环素可缩短发热时间，减轻病情严重程度，加速机体恢复。


(3)肾综合征出血热


这是一种严重的啮齿动物传播疾病，在亚洲的中国、韩国和俄罗斯远东地区流行。我国每年有2~5万例报道。临床表现为发热、头痛、背痛、腹痛、低血压、多系统出血和AKI综合征。80%~90%的感染患者可见明显的肾功能不全，约1/3的病例会发展为重度AKI(3期)或需要透析。炎症和ATN是主要的组织学特征。报道的总死亡率从0.5%到12%不等。


3.暴露于环境中的肾毒性因子引起的AKI


环境肾毒性因素包括动物、昆虫、植物和化学品，它们构成了亚洲热带地区CA-AKI的主要原因。在我国，环境中的肾毒性仅占CA-AKI的3%~4%。


(1)毒蛇咬伤致AKI的主要机制是直接肾毒性、低血容量、血红蛋白尿、肌红蛋白尿和弥散性血管内凝血(DIC)。最常见的AKI形式是ATN，其次是急性间质性肾炎和急性肾皮质坏死，偶尔是坏死性或新月体性肾小球肾炎。在AKI出现之前，给予特定的单价抗蛇毒血清是非常重要的。如果没有蛇毒，血浆置换是另一种替代方法。透析应该尽可能早和频繁地进行。


(2)蜜蜂叮咬引起的CA-AKI在亚洲也很常见。大面积的蜜蜂叮咬会导致严重的全身症状，影响多个器官，死亡率很高。并且继发于毒液溶血和/或肌溶解的肾毒性导致AKI，因此患者通常患有伴有少尿的ATN。约10%的AKI病例需要透析，住院死亡率约为5%。早期诊断和治疗可以降低发病率和死亡率。这些措施包括针刺去除叮咬、抗过敏治疗、适当的水合治疗，以及当肾功能迅速发展为衰竭和无尿时的强化透析支持治疗。


(3)本地植物和化学品是亚洲一些偏远地区肾毒性的主要来源。AKI是由肾小管细胞的直接损伤引起的(包括肾缺血或过敏性间质性肾炎)。比如大量饮用杨桃汁后形成的一种特殊的蘑菇和草酸钙晶体。


4.产科AKI


AKI是妊娠最具挑战性的并发症之一，通常与产前保健不理想、偏远地区的院外分娩、不合格人员操作或使用不安全药物导致的不安全流产有关。妊娠期AKI有两个高峰：第一个高峰发生在妊娠第8~16周，主要与感染性流产、流产药物肾毒性和妊娠剧吐有关。第二个高峰出现在第三产程和产后阶段，主要与子痫前期、子痫、胎盘早剥、产后出血、DIC和产后脓毒症有关。大多数病例(80%)发生在第二高峰。


失血性休克或脓毒症引起的低血压引起的肾缺血是AKI的主要原因。ATN为主要临床表现，肾皮质坏死占产科AKI的22%~25%。超过85%的产科AKI患者可见少尿-无尿，约90%的病例需要透析。院内死亡率7%~16%，胎儿丢失率50%左右，出院后肾功能恢复率50%左右。


在中国过去的50年里，由于堕胎合法化和产前保健的改善，产科AKI的患病率显著下降(从20世纪60年代的20%至40%下降到近年的1%左右)。


大多数产科AKI病例(80%)来自偏远地区，其中只有一半接受过常规产前检查。先兆子痫或子痫占病例的43%，产后出血占14%，败血症占13%，血栓性微血管病占10%，急性脂肪肝占9%。1/3病例需要透析，死亡率从0%到15%不等。产科在中国仍然是一个挑战，尤其是在偏远地区。有必要进一步加强产前保健，更加重视监测和治疗高血压和潜在的肾脏受累。


5.AKI与自然灾害有关


亚洲大部分地区容易发生地震、滑坡、洪水、台风和海啸等自然灾害。AKI是这些灾难的常见并发症。很难清楚地统计灾后AKI的患病率。


在地震的受害者中，继发于横纹肌溶解症的挤压综合征是仅次于窒息的第二大常见死因。全身表现包括低血容量性休克、急性少尿性肾损伤、高钾血症、代谢性酸中毒、心律失常、心力衰竭和呼吸衰竭以及心理创伤。AKI在开始时通常是肾前性的，但是如果受害者没有得到适当的水合治疗，它将发展成ATN。据报道，患有透析相关挤压综合征的AKI患者的死亡率高达40%。预防地震伤员挤压综合征最重要、最有效的措施是早期个体化液体复苏。


除挤压综合征外，还有其他因素也导致灾难相关AKI的发生，如创伤性出血，可导致低血容量性休克并导致肾前性AKI，进而ATN；肾毒性药物可导致至少1/3的创伤相关性AKI；泌尿系统穿透伤可导致肾后性AKI。因此，灾后AKI的防治应包括早期原位评估和治疗，以及在损伤和恢复的整个过程中密切监测以保护肾脏。


亚洲急性肾损伤的识别和治疗


1.识别


AKI的及时诊断对于制定干预策略以最小化进一步的肾脏损害是非常重要的。


在发达国家，据报道约有10%的AKI病例得不到主治医生的认可。然而，最近一项关于中国AKI的全国性调查发现，约3/4的AKI患者没有得到有能力的医生的认可，来自经济欠发达地区的患者不被认可为AKI的风险更高。延迟AKI识别是死亡的独立危险因素。


另外，还有很多住院患者没有接受足够的血肌酐检测，所以不能定义为AKI病例。亚洲的其他发展中国家可能有类似的情况，因此AKI的报告患病率较低。


2.转介给肾脏专科医生


研究表明，延迟转诊或不转诊到肾脏专家与更高的死亡率和透析依赖性以及更长的住院时间有关。根据中国的一项全国性调查，只有21%的AKI患者接受过肾脏科医生的咨询，转到肾脏科是住院死亡率的独立保护因素。


这强调了需要组建一个肾脏病学专家团队，为有AKI风险的患者提供适当的治疗和护理。然而，低收入国家训练有素的肾脏专家数量有限，无法为大量AKI患者提供足够的专业治疗。


因此，在亚洲国家的低收入地区，有必要培训所有医疗从业人员提高认识，快速识别疑似AKI的患者，并为AKI患者提供临床治疗。这一点非常重要。


3.肾脏替代疗法(RRT)


大多数亚洲城市都提供透析治疗。但是偏远地区往往缺乏必要的资源。腹膜透析是一种简单、廉价和有效的RRT方法。多项研究表明，在AKI患者中，尤其是在高液体量的状态下，PD类似于体外血液净化治疗。因此，对于低收入地区的RRT和患有AKI的儿童，PD是一个非常好的选择。


然而，在中国的一项全国性调查中，有近一半的RRT适应症患者没有接受治疗，其中一些人是因为经济原因。另一方面，医疗资源不是唯一的问题。医生对“PD也是治疗AKI的一个很好的选择”的认识和理解，对提高AKI患者对PD的利用率也非常重要。


摘要


1.可能由于知晓率较低(如对血清肌酐水平的系统性检测较少)，亚洲国家(除日本外)的AKI患病率低于西方国家。与东亚国家和西方国家相比，南亚和东南亚国家的AKI患者更年轻，并发症更少。


2.在亚洲高收入地区，AKI的临床表现与其他欧洲国家和北美国家相似。在亚洲的低收入地区和热带地区，感染、环境毒物和产科并发症仍然是大多数AKI病例的主要原因。


3.随着社会经济水平的提高，全世界产科AKI的患病率都在下降。尤其是近十年来，中国和印度与产科相关的AKI患病率明显下降。然而，为了降低女性AKI的发病率，有必要改善产前护理和堕胎治疗，特别是在偏远的农村地区。


4.亚洲国家面临着导致AKI特殊性的挑战：中药肾毒性、监管不严格的非处方药、环境中的毒素(如蛇、蜂、蜂毒)和传染病(如疟疾、钩端螺旋体病)。自然灾害(尤其是地震)也会导致AKI患病率高，有效治疗率低，这在西方国家很少遇到。


5.由于没有认识到AKI的危险因素和早期体征，失去了预防和治疗的机会。患者往往被医生发现太晚，导致更严重的肾脏损伤、多器官受累和死亡率增加。在许多地区，AKI的治疗是不充分的，RRT也不是普遍可用的。早期转诊到肾脏专科医生和更容易的腹膜透析应该可以改善AKI患者的结果和预后。


6.应该做出更多的努力来提高公众意识，在社区中建立预防方法，教育医疗从业者更好地了解AKI，并组建一个肾脏专家团队来改善AKI的治疗。RRT模式的选择应满足患者的需要，对AKI患者应更多地采用腹膜透析。