因意外导致的住院,社保给报销吗

Question

如题所述

Answer 1

一般情况下是不给予报销的，
，但是有些意外医保可以报销：1、参保人在无责任人情况下发生的；
2、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；
3、因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；
4、其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。如果是上下班的时间段发生交通事故，可以算工伤，工伤需要到当地劳动局申报，需要工伤认定。
按照国家规定，居民医疗保险和城镇职工医疗保险的报销范围中，因意外伤害而导致的医疗费用，一般被排除在外的。简单来说，医保无法报销的大体可以分为两类：一类是境外就医，另一类是由其他个人或组织承担的。
其中，“应当由第三人负担的”这一条，与意外的关系最为密切。生活中的意外伤害，按照责任人的不同，分为两种：由他人造成的意外伤害，比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等；由自己造成的意外伤害，整个过程中不牵涉第三个人，比如摔伤、烫伤、割伤等。
按照《社保法》的约定，第一种情况医保不能报销的，只能找“第三人”进行赔偿。不过，法律制定者也考虑到了实际情况，如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”，医保可以先行支付，然后再向第三人追偿。人社部在《社会保险基金先行支付暂行办法》中细化了这一点，如果需要医保先行支付，需要个人向当地社保机构书面申请，并告知伤病原因和第三人不支付医疗费或无法确定第三人的情况。同时，对于超过第三人责任的部分医疗费用，也可以由医保支付。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》第三十条
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
医保不会报销有明确责任人造成的损伤费用，因此意外受伤是在可保范围之内的，但要准备好相应的报销材料，例如：住院费用证明、发票等。