包括去除病因、维持内环境稳定、营养支持、处理并发症和血液净化治疗等。 1. 去除病因：停用可能具有肾毒性、导致过敏和影响肾脏血流动力学的药物，控制感染，改善心功能等。
2. 维持血流动力学稳定：
（1） 维持液体平衡：
a)对于急性肾损伤患者或急性肾损伤风险患者，建议使用等张晶体溶液而非胶体扩容。
b)液体正平衡可降低危重患者生存率，延长机械通气时间和ICU住院时间。
c)容量超负荷可减少肾血流灌注压力、增加腹内压，导致肾功能恶化
(2） 血管活性药物：血管源性休克或急性肾损伤风险患者建议血管升压药物联合液体治疗。不建议使用低剂量的多巴胺、非诺多巴和心房利钠肽等药物预防或治疗急性肾损伤。
（3） 程序化血流动力学管理：建议必需达到血流动力学和氧合参数的基础目标，以防止围手术期高危患者或感染性休克患者急性肾损伤进展或恶化
3. 保持电解质和酸碱失衡：
4. 保证足够营养摄入：优先考虑肠内营养途径，摄取总热量20~30kcal/kg/d
（1）不需要肾脏替代治疗、非高分解代谢的患者，蛋白质摄入量为0.8~1.0g/kg/d
（2）肾脏替代治疗患者，蛋白质摄入量为1.0-1.5g/kg/d。
（3）高分解、行连续性肾脏替代治疗治疗的患者，蛋白质摄入最大量可达1.7g/kg/d。
5. 根据肾功能水平，调整药物剂量 表2 急性肾损伤的常见并发症及其处理 并发症 临床表现 结果 处理 高钾血症 异常心电图（T波高尖），震颤 心功能不全
心律失常 利尿剂，β2受体阻断剂，钙，胰岛素/葡萄糖，碳酸氢盐，透析 容量超负荷 呼吸困难，肺水肿，心脏功能不全，高血压，组织水肿 气体交换受损，心功能不全，影响伤口愈合，增加感染风险 利尿剂，透析 酸中毒 过度通气，剩余碱为负值 心功能不全，低血压，增加感染风险 碳酸氢盐，透析 脑病/精神异常 晕眩，意识错乱 延长人工喂养时间 透析 血小板病 出血，贫血 增加输血 透析 贫血 皮肤苍白，血红蛋白降低 血流动力学异常，增加输血 输血，红细胞生成素 免疫力低下 增加感染风险 透析 肌病 肌肉萎缩 延长人工喂养时间 胸腔积液 通气受损 透析 1 治疗原则
(1)根据病情可以选择以下血液净化方式：
a）连续性肾脏替代治疗（continunous renal replacement therapy, CRRT）
b）血液透析(hemodialysis, HD)
c）腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)
d）持续缓慢血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED)
(2)治疗处方：因人而异，根据具体情况选择不同的治疗模式、治疗剂量和抗凝剂等[6～9]。
2 治疗目的
(1) 维持水、电解平衡和内环境稳定
(2) 避免肾脏的进一步损伤
(3) 促进肾功能的恢复
(4)为其他治疗创造条件
3 绝对指征：见表3
表3 肾脏替代治疗的绝对指征 分类 特征 代谢异常 氮质血症 BUN≥36mmol/L（100mg/dL） 尿毒症并发症 脑病、心包炎、出血 高钾血症 K+≥6mmol/L和/或心电图异常 高镁血症 Mg2+≥4mmol/L 严重代谢性酸中毒 pH≤7.15 少尿-无尿 尿量<200mL/12h或无尿 容量超负荷 利尿剂抵抗性器官水肿（肺水肿） 4 肾脏替代治疗方式：
（1）开始肾脏替代治疗的时机
a）在出现危及生命的水、电解质和酸碱紊乱时应急诊开始肾脏替代治疗
b）开始肾脏替代治疗的时机，不仅要参考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT纠正的异常和临床状况
(2)停止肾脏替代治疗的时机
a）肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起急性肾损伤的原发疾病好转，表现为：尿量增加（不适用于非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降；
b）肌酐清除率>12ml/min可以考虑停止肾脏替代，>20ml/min可以停止肾脏替代；
c）要有“撤机程序”：逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式。
d）建议不要用利尿剂来促进肾功能恢复，或通过利尿减少RRT频率
(3)肾脏替代治疗剂量和方案
a）开始治疗前必需有治疗剂量的处方，并通过监测各项指标来指导后续的治疗处方，电解质、酸碱和液体平衡应当个体化；
b）急性肾损伤时Kt/V 应达到 3.9/周；
c）CVVH置换量至少20~25ml/kg.h，并强调个体化；
d）特殊情况下要增加置换量，如脓毒症、高分解代谢等；
e）为使患者治疗充分，可改变或联合使用不同的RRT方式。
(4) 缓冲碱：
a）推荐使用碳酸氢盐置换液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血症者；
b）无禁忌证者可以使用枸橼酸抗凝[7、8]，并替代碳酸氢盐碱基；
c）透析液和置换液要求无菌，达到甚至超过 AAMI标准，以减少脓毒症的发生。
(5) 血管通路
a）建议急性肾损伤患者采用无套囊、无隧道的透析导管，更甚于有隧道的导管；
b）急性肾损伤患者采用静脉通路建立血管通路时，首选右侧颈内静脉；次选股静脉；第三选择为左颈内静脉；最后选择：锁骨下静脉；
c）推荐超声引导下置入透析导管；
d）推荐在颈内静脉和锁骨下静脉置管后、导管使用之前立即行胸部平片检查；
e）建议急性肾损伤患者肾脏替代治疗时置入无隧道的透析导管后，不要在皮肤局部使用抗生素；
f）建议不要使用抗生素锁预防导管相关感染。
5抗凝剂：根据患者使用抗凝剂潜在的风险和收益决定抗凝治疗方案
（1）无出血风险和凝血异常，也未全身抗凝者：可使用抗凝剂
a) 间歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝
b) 无禁忌征的患者连续性肾脏替代治疗：推荐局部枸橼酸抗凝，不推荐普通肝素
c) 连续性肾脏替代治疗有枸橼酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝
（2）有出血倾向不能用抗凝剂者：
a) 无禁忌征的患者建议使用局部枸橼酸抗凝
b) 不要用局部肝素抗凝
（3）肝素诱导的血小板减少的患者(HIT)：推荐使用直接血凝酶抑制剂抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制剂(如达那肝素或磺达肝素)，不推荐普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制剂。
6 透析膜：建议急性肾损伤患者采用生物相容性透析膜。
