申请人：x，男，×年×月×日出生，民族：x族，身份证号码：×，住×单元x室，联系电话：×被申请人：×人民医院，法定代表人：×，职务：×，联系电话：×，地址：×申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。事实和理由：xxxxx为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。此致×人民法院申请人：×年×月×日
【法律依据】
《医疗事故技术鉴定暂行办法》
第三十六条专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为：(一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。(二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。(三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。
(四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。
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