济宁市任城区城乡困难居民大病医疗救助申请审批表

Question

如题所述

Answer 1

三明市城市大病医疗救助申请审批表

申请人

性别

出生日期

类别

医院名称

出院诊断

家庭住址
县(市\区) 街道 社区
联系电话

申请理由

申 请 人： 年 月 日

居委会

意见
单位(盖章)

负 责 人： 年 月 日

医保中心审核意见
经审核， 同志因病住院，住院医疗费用总额 元，范围内医疗费用 元，城镇职工医疗（居民基本医疗）补偿 元。

单位(盖章)

审 核 人： 年 月 日

街道审核意见
经审核， 同志属于城市医疗救助对象，于 年 月 日 至 年 月 日在 医院住院，扣除城镇职工医疗（居民基本医疗）补偿后，剩余住院医疗费用 元，请给予救助。

单位(盖章)

经办人： 负责人： 年 月 日

县（市、区）民政局审批 意见
城 市 医 疗 救 助

住院总费用
范围内医疗费用金额
城镇职工医疗补偿金额
城镇居民基本医疗补偿金额
剩余医疗 费用金额
救助金额

同意救助 同志医疗费 仟 佰 拾 元（￥： ）

经办人： 单位(盖章)

审核人: 审批人: 年 月 日

说明：1、类别填写低保对象中的三无人员、重点优抚对象、重度残疾人、60岁以上老年人等。

2、医疗救助对象须提供类别对象证明、福建省医疗机构住院收费票据(收据联)、收费清单及其复印件一份。

3、剩余医疗费用==范围内医疗费用-城镇职工医疗（居民基本医疗）补偿金额。

4、本表一式三份，县（市、区）民政局二份，街道一份。