《上海市基本医疗保险监督管理办法》。个人如果违反医保规定，冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的，市人保局将责令其退回已由医保基金支付的基本医保费，还可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款。情节严重的，将被处2000元以上1万元以下的罚款，同时可改变其基本医保费用记账结算方式1至6个月。《办法》自5月1日起施行。
昨天公布的《办法》还包括了另外4种个人违反医保规定行为的处罚规定，包括将本人的基本医保凭证出借给他人使用，或通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医保费用结算；通过重复就诊或伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医保费用结算；变卖由基本医保费用结算的药品；采取其他损害医保基金的方式，进行基本医保费用结算，同样可按上述规定进行处罚。
原先的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，参保人员门急诊的就医次数或发生的医疗费用若明显超出正常情况，可对其采取改变门急诊医疗费用记账结算方式措施，即由原先网上“刷卡”记账结算门急诊医疗费用，改为由其以现金方式与定点医疗机构结算后，再凭医保等相关资料，到指定的区县医保中心申请报销。该措施的实施，对维护医保基金安全等起到了积极作用。但门急诊就医次数或发生的医疗费用明显超出正常情况有具体病情等多种原因。
因此昨天公布的《办法》规定，采取临时改变门急诊基本医保费用记账结算方式措施的，市医保监督检查所应通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违规行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医保费用记账结算方式。
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定点医疗机构、定点零售药店违规处罚规定
有下列行为之一的，将被责令改正，追回已由医保基金支付的医保费用，并可处以警告或3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：
（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；
（五）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；
（六）未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；
（七）未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。
定点医疗机构、定点零售药店严重违规处罚规定
有下列行为之一的，将被责令改正，追回已由医保基金支付的医疗费用，并可处以警告或3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还将中止其1至6个月的基本医保结算关系或取消其基本医保定点资格：
（一）擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；
（二）以伪造或者变造的病史记录、处方、账目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；
（三）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；
（四）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。
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