骨折就医为什么医保不报销

Question

如题所述

Answer 1

骨折不能走医保的情况有很多：
1、若被保险人发生了医保外医疗费用，例如使用进口钢板，那么就无法用医疗保险进行报销。
2、如果是打架斗殴，车祸伤或者工伤等有第三方责任人，这些原因引起的骨折是不能报销的。
3、如果骨折不牵扯到第三方，属于自己摔伤之类的，可以走医保，如果是意外第三方伤害导致的，比如是车祸，则由肇事方进行赔偿。
4、若是自己醉酒、吸毒等情况下骨折手上的，医保就不能报。
也有能够报销的情况：
1、有的医疗保险只能在医保范围内报销因为骨折而发生的相关医疗费用
2、老年人或小儿的骨折手术或取出内固定手术符合报销范围，但具体情况建议咨询就诊医院。
3、若是意外骨折，对于职工可以直接走工伤，属职工基本医疗保险是不可以走医保报销的，但是对于退休人员是可以的。
参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。骨折不能走医保的原因应该是因为骨折是由于第三人侵权导致的，所以无法直接走医保报销。
医疗保险分很多种类，骨折的患者要根据骨折的受伤机制，受伤原因才能决定是否能够进行报销。例如基本医疗保险，主要报销个人损伤，意外不小心损伤造成的才可以进行报销。如果是有第三方责任人，或者是车祸外伤其他人打伤造成的骨折，基本医疗保险是不给予报销的，由第三方负责人进行承担。如果是工伤，在工作的过程中发生了意外伤害，是通过工伤保险进行报销的。如果是商业保险，保了例如车险或者是意外伤害险，如果没有在第三方责任人的情况下，是可以进行商保进行报销的。
法律依据：
《社会保险基金先行支付暂行办法》
第二条参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。