简单优化的药物治疗可以控制血压，保护肾功能，预防相关的心血管并发症。上述实验结果证明，血管重建术，尤其是肾动脉支架植入术，可以控制血压，保护肾功能。ARAS患者和其他原因引起的肾动脉狭窄患者的一些亚组可能受益于肾动脉支架，但需要更多的临床研究来验证。
动脉粥样硬化是肾动脉狭窄的最常见原因。在中国，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)占所有肾动脉狭窄的60%~70%，而在欧美国家约占90%。
ARAS经常发生在有高血压病史的老年人身上。在高血压人群中，文献报道约1%-6%的患者有ARAS；同时；65岁以上老年人ARAS患病率可高达7%；在接受心导管插入术的患者中，ARAS的发生率超过30%。动脉粥样硬化患者中ARAS的患病率超过50%。
最近Cooper等发表的一项大规模前瞻性随机对照试验提示，与单纯药物治疗相比，在药物治疗基础上的肾动脉支架植入术并无明显获益。这一新证据对肾动脉支架在ARAS治疗中的地位提出了严重的问题。肾动脉支架对ARAS有效吗？在临床实践中，我们应该如何决定是否对ARAS患者进行肾动脉支架植入术？或者ARAS患者的哪些亚组可能受益于肾动脉支架？本文对这一热点问题总结如下。
1.药物治疗是ARAS治疗的基石。
所有ARAS患者都需要长期的规范化药物治疗。近年来，随着降压降脂药物的进步和普及，以及联合用药概念的逐渐普及，单纯的药物治疗已经能够取得相当好的疗效。
对于ARAS患者来说，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂是降压药物的首选。如果不能耐受或达到目标降压效果，可以考虑加用噻嗪类利尿剂和/或钙拮抗剂。如果仍不能耐受或血压控制仍不达标，可加用醛固酮拮抗剂或B受体阻滞剂。同时应用他汀类药物控制血脂，并辅以阿司匹林等抗血小板药物治疗。
简单优化的药物治疗可以控制血压，保护肾功能，预防相关的心血管并发症。
2.血运重建疗法在ARAS的应用
目前临床上最常用的血管重建方法是肾动脉球囊成形术和肾动脉支架置入术。
自1978年第一例肾动脉球囊扩张术和1989年第一例肾动脉支架植入术以来，这两项技术迅速成为学术界关注的焦点。《柳叶刀》杂志在1995年发表了一项回顾性研究，认为肾动脉支架可以有效控制血压和保护肾功能，随后在1997年发表了一项回顾性前后对照研究，认为肾动脉支架可以延缓肾功能损害的进展。
同年《新英格兰医学杂志》发表了肾动脉球囊血管成形术失败后支架植入的前瞻性非对照研究，认为肾动脉支架可以稳定血压和肌酐水平。1998年发表在《循环》杂志上的一项回顾性研究发现，术前肾功能正常或轻度受损的患者术后高血压有所改善，但肾功能无明显变化，而术前肾功能严重的患者术后无明显获益。2000年，另一项回顾性前后对照研究发表，表明肾动脉支架对肾功能和肾体积有保护作用。
上述实验结果证明，血管重建术，尤其是肾动脉支架植入术，可以控制血压，保护肾功能。美国的统计数据显示，仅从1996年到2000年，肾动脉支架植入的病例就增加了364%。
但需要注意的是：(1)以上实验多为回顾性、非随机对照研究；(2)过去的药物治疗普遍不规范，大部分方法论没有对药物治疗进行详细阐述。部分患者术后开始使用药物治疗，因此不能排除混杂因素的干扰。(3)部分研究是将肾动脉支架和/或药物治疗与空白对照进行比较，这显然不符合目前的治疗原则；(4)临床结果没有直接比较。那么，在现有优化药物治疗的基础上，肾动脉支架植入术能否进一步惠及患者？这个问题需要通过设计更严谨的前瞻性随机对照实验来回答。
3.肾动脉支架的选择应在药物治疗的基础上慎重。
一项肾动脉血运重建的荟萃分析(包括1998年至2009年的6项随机对照试验，共1208例患者)指出，与单纯药物治疗相比，基于药物治疗的血运重建在控制血肌酐水平和血压水平方面没有明显优势，两组全因死亡率无显著差异。在2009年《新英格兰医学杂志》发表的研究中，806名ARAS患者被随机分为两组。一组只接受优化的药物治疗，另一组在药物治疗的基础上进行血运重建。临床转归的首要观察指标是肾功能水平(通过血清肌酐水平评估)，次要观察指标是血压水平、心血管疾病发病率和死亡率。
5年随访(中位随访时间为34个月)结果显示，两组上述观察指标无显著差异。而且，实验结果也提示血运重建可能会带来额外的风险。在这项研究中，血运重建术的选择由患者的主治医师决定。一些患者接受了肾动脉支架植入术，而另一些患者只接受了肾动脉球囊血管成形术。
在同年发表的另一项研究中，140名ARAS患者的肌酐清除率为80毫升/(分。1.73m2)(肾动脉狭窄率大于50%)随机分为两组。L组仅接受优化药物治疗，另一组在药物治疗的基础上接受肾动脉支架植入术。该实验的主要终点是肌酐清除率下降超过20%，次要终点是心血管事件和死亡。结果显示，两组之间终点事件的发生率没有显著差异。2012年的一项研究结果显示：与单独药物治疗相比，同期肾动脉支架植入术在改善左心室肥厚方面没有明显益处，心血管事件的发生率也没有明显差异。
在2014年最新发布的CORAL实验中，将947例难治性高血压(同时使用2~3种降压药，但血压仍控制不佳)或肾功能不全3期以上(肾动脉狭窄平均程度为73%)的ARAS患者随机分为两组。L组仅接受优化的药物治疗，L组在药物治疗的基础上接受肾动脉支架植入术。在平均43个月的随访期间，在实验的主要终点(因心血管或肾脏原因导致的死亡、急性心肌梗死、中风、因心力衰竭住院、肾功能不全进展为永久性肾脏替代治疗)方面未发现显著差异。
有学者认为狭窄程度较高的患者可能受益于肾动脉支架置入术，但本研究的二次分析表明，无论是在狭窄程度超过80%的亚组，还是在高龄(70岁)和严重肾功能不全的其他亚组，单独药物治疗并不劣于药物加肾动脉支架置入术。
国内外学者在临床上观察到肾动脉支架对部分ARAS患者有效，因此有学者认为上述结果与患者的选择有关，部分特定患者仍可能受益于肾动脉支架。
Ritchie等人最近发现，在4年的随访中，血运重建可以显著降低一过性肺水肿、难治性高血压或进行性肾功能不全患者的死亡率，但对于没有上述危险因素的患者，血运重建没有这样的益处。但本研究并非随机对照研究，药物治疗或血运重建治疗及手术的选择基于患者或临床医生的偏好。虽然很多学者还在努力证明肾动脉支架是有效的，或者说是对某一个亚群的患者有效，但到目前为止，还没有一项前瞻性随机对照研究证实任何一个亚群的患者都能从肾动脉支架中获益。
所有前瞻性随机对照研究表明，在每个亚组中，基于药物治疗的肾动脉支架植入术不能进一步使ARAS患者受益，在血压控制、肾功能保护和最终临床终点事件的发生率方面并不优于单独药物治疗，并且可能增加手术相关的风险。我们还需要更精心设计的实验来评估哪些特定的ARAS亚组患者可以从肾动脉支架置入术中获益。
对临床工作的启示。
随着药物治疗的规范化和进步，ARAS患者不宜盲目进行肾动脉支架植入术。循证医学表明，在优化药物治疗的基础上，肾动脉支架植入术不仅能使大多数ARAS患者受益，同时也增加了手术风险。然而，ARAS患者和其他原因引起的肾动脉狭窄患者的一些特定亚群可能受益于肾动脉支架，但需要更多的临床研究来验证。
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