起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。
根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用,参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。
扩展资料:
定义
“基本医疗保障”是一个具有中国特色的概念,意即医疗保障水平必须与社会经济发展水平相适应,俗话讲就是有多少钱办多少事。我国现行医疗保险制度总体保障水平不高,对参保人员在费用支付上限制较多。
特点
一是起付线以下的医疗费用由病人自负或病人与其单位分担,增强了被保险人的费用意识,有利于减少浪费;二是将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围之外,减少了保险结算工作量,有利于降低管理成本;三是小额费用由被保险人自负,有利于保障高额费用疾病风险,即保大病。
参考资料:
起付线(Deductible)也称免赔额(俗称门槛费),是合作医疗基金对参合农民进行补偿的补偿费计算起点。起付线以下的医疗费用由参合农民自己支付。
设定标准:
一个医疗年度内首次住院,起付线原则上控制在当地职工年平均工资的5%-10%左右。起付线与医院级别和住院次数密切相关,医院级别越高,起付线越高,医院级别越低,起付线越低,在同一个医疗年度内,起付线随着住院次数增加而降低,一般而言,同一个医疗年度内,第四次住院就不再收取起付线。
根据不同地市的政策,慢性病也可能会有起付线,城镇居民的普通门诊也可能存在起付线。
合作医疗结算
统筹地区新农合经办机构与新农合定点医疗机构签订的服务协议中应明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序和时间规定,保证垫付款及时结算拨付。一般应在一个月内结付新农合定点医疗机构垫付款,定点医疗机构可定期将上月住院参合农民补偿材料直接寄送新农合经办机构,经办机构实行先结付后审核的办法。
经办机构在后期审核中,发现不符合新农合政策的补偿内容,应主动与定点医疗机构沟通,按服务协议在下期回付款中予以扣除。定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议,双方协商难以达成一致意见时,由负责确定定点医疗机构资格的卫生行政部门根据核实的情况或专家会审意见裁定。
以上内容参考:百度百科-合作医疗
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