外伤医保审核不通过有什么后果

Question

如题所述

Answer 1

外伤医保审核不通过的后果如下：
1、医疗费用不在基本医疗保险药品目录、诊疗项目等项目和标准的范围内的，不能予以报销；
2、异地就医外伤报销调查严格，未出具外伤证明或无法证明无第三责任方的，不能进入医保系统结算；
3、意外伤害审核通过一般在一个月内，超出时间限制可能影响报销；
4、工伤认定不通过的情况下，如果没有第三方责任方，可以使用医疗保险进行报销；
5、外伤病人须全额垫付医药费，审核确认后才能进入医保系统结算。
外伤医保的影响因素：
1、外伤性质：是否属于工伤或交通事故等特殊情况；
2、报销条件：是否符合当地医保报销的相关规定；
3、就医流程：是否按照规定的流程进行就医和报销；
4、资料完整性：提交的医疗费用报销资料是否齐全；
5、费用合理性：医疗费用是否合理，是否存在过度医疗行为；
6、参保状态：参保人在发生外伤时的医保状态是否有效。
综上所述，外伤医保审核不通过的后果包括医疗费用无法报销、无法进入医保系统结算、报销时间限制影响、工伤认定不通过时可使用医疗保险报销、需全额垫付医药费且未提供相关证明将无法报销。
【法律依据】：
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。