要素调查表使⽤说明
要素调查表使⽤说明
是根据劳动⼈事争议案件共同的基本事实和各类常见仲裁请求制作，分为《基本事实要素表》和《各类案由要素表》，作为《劳动（⼈事）争议仲裁申请书》的附件使⽤。《基本事实要素调查表》，每个案件都要求当事⼈填写；《各类案由要素表》，应根据当事⼈的仲裁请求，选择使⽤相应的《要素表》。如劳动者要求⽤⼈单位⽀付加班⼯资和经济补偿⾦的案件，相对应的要素表就是“基本事实”、“加班⼯资”、“经济补偿”《要素表》三份。
通化市劳动⼈事争议仲裁委员会
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案件要素调查表
填表说明
1.调查表所列各项内容是本委查明案件事实的基本依据，将作为存档的案卷材料，请务必认真阅读，如实填写。
2.请申请⼈填写“申请⼈填写栏”中的内容，在“□”内打“√”或在横线上填写相关情况。对于您认为与案件⽆关的项⽬，可以
填“⽆”或划“／”；对于本表中未列事项，可在“需要说明的其他事项”部分填写。
3.申请⼈除提交正本外，还应按被申请⼈⼈数提交副本，副本将被依法送达被申请⼈或其他仲裁参加⼈。
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4.请被申请⼈、第三⼈填写“被申请⼈／第三⼈填写栏”内的内容。填写时，需⾸先针对申请⼈填写的内容做确认或不确认的表⽰，并在相应的“□”内勾选。对不确认的项⽬，请在横线上填写事实或理由。对于申请⼈未填写的项⽬，如您认为与案件有关，可以⾃⾏填写；对于本表中未涉及的内容，在“需要说明的其他事项”栏内填写。填好本表后，请务必在答辩期内将本表交回本委。
附件1：表1--1
基本要素调查表
（申请⼈填写）
通劳⼈仲[ ] 号请填写与案件相关的以下内容：
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⼀、⼊职时间：年⽉⽇。
⼆、签订书⾯劳动合同的时间（未签的写“未签订”）：。
三、⼯作岗位：。
四、⼯资情况：
1.实际发放的⽉⼯资数额：元；
2.⼯资发放形式：现⾦发放□银⾏转账□部分现⾦发放、部分银⾏转账□其他□。
五、员⼯离职情况：
1.是否已离职：已离职□未离职□；
2.离职时间：年⽉⽇；
3.离职原因：；
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4.是否办理解除劳动关系相关⼿续：是□，否□；
5.是否有经济补偿或赔偿⾦：是□具体⾦额：，否□；
6.解除或者终⽌劳动关系前⼗⼆个⽉⽉平均⼯资数额：；
六、需要说明的其他事项（可另附
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