参加职工或城乡居民基本医疗保险且有过就医经历的人都知道,医保报销时,通常会有数额不等的 " 门槛费 "。那么,究竟什么是 " 门槛费 ",为什么要设 " 门槛费 " 呢?对于这个市民普遍咨询的热点话题,大连市医保局给予详细解读。
什么是 " 门槛费 "?
所谓 " 门槛费 ",规范的说法应该是基本医疗保险统筹基金支付参保人员医疗费的 " 起付标准 "。按照 " 医保基金与参保人员个人共同负担医疗费 " 的医保制度原则,参保人员在定点医药机构实际发生的属于基本医疗保险基金支付范围内的医疗费,自己要先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。这个 " 个人先负担的医疗费数额标准 ",就是医保基金支付参保人员医疗费的 " 起付标准 ",起付标准以下的医疗费由参保人个人负担。
一般而言,起付标准主要与医院的等级以及选择门诊或住院的就医治疗方式有关:一级医院的起付标准最低,三级医院的起付标准最高;住院起付标准高于门诊起付标准。
为何要设 " 门槛费 "?
设置 " 起付标准 " 主要有以下几个方面的原因:
1、起付标准以下的医疗费用由病人自付,增强了参保人员的费用意识,有利于减少医保基金的浪费。
2、小额(起付标准以下)费用由被参保人自付,节省的资金有利于更好保障高额费用疾病风险。
3、设定住院治疗的起付标准高于门诊治疗,可以对降低标准入院、小病大养等浪费医保基金的行为从经济上进行约束。
4、根据医院等级设置不同的起付标准,有利于引导参保患者根据病情选择医疗机构,逐步实现分级就医,构建 " 基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治 " 的分级诊疗体系。
" 门槛费 " 是在医药费之外,额外收取的吗?
需要重点强调的是," 门槛费 " 的费用也是参保人实际发生的医疗费用,不是医药机构或医保部门额外收取,只不过这笔费用按规定需要参保人个人先行负担。
为切实缓解大病患者负担,我市基本医疗保险 " 门槛费 " 有以下特殊政策 :
恶性肿瘤化疗术后住院化疗年度内不再负担起付标准;非术后化疗年度内负担首次起付标准(包括本地和异地)。
血液病住院化疗年度负担首次起付标准(包括本地和异地)。
肝硬化肝硬化失代偿期住院不负担起付标准。
精神病精神病住院不负担起付标准。
鼠疫、霍乱、急慢性病毒性肝炎、结核病、伤寒、副伤寒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、艾滋病等在卫生行政部门批准设有传染科床位的定点医疗机构就诊,不承担起付标准。