建筑工伤私了协议书范例

如题所述

1. 关于XXX同志建筑工伤私了协议书
XXX年X月X日下午X时左右,XXX同志在进行钢筋调直作业时,因误操作启动按钮导致钢筋缠绕手套,进而使其两手指受伤。事发后,XXX同志被送往XX医院接受治疗,现已出院。经双方友好协商,达成以下私了协议:
- 用工负责人将承担XXX同志在住院期间的全部医药费、护理费及误工费;
- 额外补偿XXX同志伤残费XXX元;
- XXX同志同意接受一次性解决伤残补助,并对本次事故不再提出任何申诉;
- 本协议生效后,XXX同志离开施工现场,与用工单位无任何后续牵连。
单位负责人签字:
伤者签字:
伤者亲属签字:
本协议一式三份,三方各保留一份。
年 月 日
2. 关于XXX同志建筑工伤私了协议书
XXX年X月XX日,XXX同志在完成楼面施工后,携带电线和电箱从楼层电梯下来,欲从楼内穿过以抄近路。在南侧黄沙堆处,不幸被楼上掉落的临边防护钢筋网片砸伤。受伤后,公司及时将其送往XXXX医院治疗,现基本恢复。经双方协商,达成以下协议:
- 公司承担XXX同志自XXX年X月XX日至XXX年X月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费及伙食营养费,总计XXXXXX元(大写:XXXXXXX整);
- 公司另外补助XXX同志日后误工费、后期手术费及其他各项费用,总计XXXXXX元(大写:XX元);
- XXXX同志同意一次性处理此事,并自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约;
- XXXX同志领取一次性补助款后,离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术;
- 日后XXXX同志不再向任何部门和单位投诉,与公司及劳务用工单位不再发生任何费用纠缠;
- 若XXXX同志再行投诉,相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系,用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。
本协议双方签字认可后,具有法律效力。本协议一式四份,劳务用工单位、伤者家属、伤者及家属代表各保留一份,报XXXXX一份。
单位负责人签字:
伤者签字:
伤者家属代表签字:
年 月 日
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