入院主诉有误,出院之前可以改吗？是工伤，不是意外，入院时写的意外可以要求医生改吗

Question

入院主诉有误,出院之前可以改吗？是工伤，不是意外，入院时写的意外可以要求医生改吗

Answer 1

入院主诉不可以更改。

入院主诉，是病员入院时本人或者护送人员对病伤情况和病人基本情况的客观叙述，是医疗诊断过程中的客观记录，是入院记录的组织部分，按卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）规定，在入院后20小时内已经完成。即使出现错字，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。入院主诉真实、客观的记录入院时的陈述，不可以因为患者改变说法更改，而电子病历主治医生也无权限更改。

卫生部
《病历书写基本规范》
卫医政发〔2010〕11号
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。