定义指在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的因素和事件。
护理不良事件及分类
(1) 一级不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,或者下列情形之一者,即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。
(2) 二级护理不良事件:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件,并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
(3) 三级护理不良事件:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。
不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。
4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。
6、严重院内感染。
7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。