机翻 DOI: 10.1159/000475679
摘要
科塔德综合征通常被描述为一种错觉，认为一个人已经死亡或不存在。然而，朱尔斯·科塔德（Jules Cotard）对“否定的错觉”的最初描述（1880年）要丰富得多，还涉及到对不朽和巨大的错觉和声称，对诅咒的感觉，以及对身体溶解和转化的错觉。或者被认为是抑郁症、疑病症或精神病的极端病例，这种情况被认为是罕见的，人们对其了解甚少。科塔德自己对这种情况提供了一种分类法和几种解释，着重于它与经典的迫害妄想的区别，并指出它可能是一种颠倒的宏大。他提出了精神意象分解的精神感觉基础，然后扩展到更普遍的意志心理运动障碍。其他早期的作者强调了身体自我的紊乱，而最近的理论则假定右半球功能受损，导致知觉和躯体感觉上的不真实感，再加上推理障碍和内化的归因方式，进而导致不存在的信念。然而，尽管科塔德综合征的表现引人注目，并且与我们对自我意识的理解相关，但它仍然是一种难以捉摸的疾病，很少有报道，研究也很少。
介绍
科塔德综合征患者报告的信念和经验直接与笛卡尔的著名信条相矛盾，笛卡尔的著名信条是，有一件事是永远不能怀疑的，那就是我们自己的存在，这一点在“我思故我在”这句话中得到了体现。事实上，这些病人常常会声称他们已经死了，或者说他们不存在了，因此可能会表现出“所有医学中唯一自我证实的精神病妄想”[1]，以及一种具体化的还原和荒谬（这种情况，看起来像“我思故我不在”[2]）。
然而，这个以法国精神病学家朱尔斯·科塔德（1840-1889；传记细节见[1，3]）命名的特殊综合征，涉及到一个更复杂的画面，而不是经常被引用的简短描述“一个人死亡的错觉”。尽管它提出了深刻的哲学问题，并提供了对潜在的神经认知机制的洞察我们的存在感，以及信仰的形成和个人知识和意识的局限，在很大程度上仍是一个医学谜。
至少两年以来，Mlle X…一直担心“背部传向头部的内部裂痕”，后来出现了一系列复杂的症状：一个虔诚的女人，她认为自己被上帝“诅咒”了一辈子，声称自己有“各种自责的错误”，并报告说她“没有大脑，没有神经，没有胸部，没有胃，没有内脏，“她只剩下一个杂乱无章的身体的皮肤和骨头。”科塔写道，这种“否定的幻觉”延伸到“形而上学的思想：”她没有灵魂，上帝不存在，魔鬼也不存在。因此，她“不需要吃东西来生活，她不会被允许自然死亡，除非她被烧死，否则她将永远存在，“事实上，她不仅乞求被烧死，甚至还试图这样做。极端的激动和暴力行为也蔓延到其他人身上，她会咬、抓、打这些人。临床上，科塔德报告了双侧对疼痛的不敏感（“一个人可以深深地（在她的身体里）按别针，而没有Mlle X……表现出任何疼痛的感觉”），而其他的躯体感觉功能完全保留。
科塔德随后很快提出了类似的旧文献案例，特别是五个来自《绅士病》（1838年）的“demonomania”案例：这些患者声称他们没有身体和血液，他们被诅咒，他们将永远活着，一个是“肉身雕像”，另一个感觉“空虚”，“有人认为他们的身体腐烂了。科塔德还将这种紊乱与迫害妄想区分开来，理由是纯粹偏执的病人倾向于重新提出被攻击的主张，很少提及形而上学的否定，虽然在这张新的临床图片中，自我毁灭的说法是重复的，似乎是最终的和包罗万象的（用塞格拉斯的话来说：“忧郁者的长篇大论和受迫害者的小说之间有一个深渊”[11，p 23]；关于“该死的”和“受迫害的”之间的区别也见[8]。
尽管乍一看很矛盾，科塔德认为他的一些病人从他们的状态推断出他们一定是不朽的，这可能有一种“某种逻辑”。事实上，虽然不朽的说法似乎与死亡的信念相矛盾，但科塔德指出，这些病人认为他们的身体并不处于允许死亡的正常状态，“如果他们能死，他们早就死了”，他们“处于一种既不是生也不是死的状态”：简而言之，“他们是活着死的”，与“长期受迫害的自大狂”的宏伟幻想相反，他们希望从不朽中解脱出来。
科塔德建议将这一新的临床表现总结为一种类似于“焦虑忧郁”的状态，但增加了“疑病症妄想”的成分，使这种情况变得慢性。他最后提出了一组定义这种紊乱的六个特征，“如果它应该被孤立的话”。这些是：（1）忧郁的焦虑；（2）诅咒或占有的观念；（3）自杀和自残的倾向；（4）止痛；（5）疑病症——各种器官不存在或损毁，整个身体，灵魂，上帝等等；（6）永不能死亡的观念。
可以说，第一份报告包含了科塔德综合征的所有主要特征，这些特征将在未来几年讨论。然而，两年后，科塔德发表了一篇后续论文，其中包括11个新的案例和更为精练的理论方法[12]。这种疾病现在被正式命名为“délire des négations”（否定的错觉），指的是这些患者否认、拒绝和反对所说或提供给他们的一切的倾向。现在的其他特征包括：否认他人、物体和外部世界的存在；视觉和听觉幻觉；重复的自嘲性话语或喃喃自语；在第三人称中谈论自己；身体位移和变形的感觉（例如，作为某种动物）；对其他人的误认；被占有的声称和外部影响的妄想；缄默和不动。将其分为3类：单纯否定妄想（8例）；否定妄想为精神病患者全身瘫痪症状（1例）；否定妄想与迫害妄想相关或交替出现（2例）。后一个“混合”范畴被认为是介于有罪妄想和迫害妄想之间的一种中间状态，并导致人们相信自己被魔鬼或动物附身。此外，科塔德将不朽的信仰与非常焦虑的情况联系起来，将死亡的信仰与更多的昏迷和抑郁的情况联系起来，允许混合或交替的状态。
在最后的临床补充中，科塔德在1888年强调了一个有趣的相似之处，即他的病情和对宏伟的妄想。他指出，患有焦虑忧郁和疑病症妄想症的患者，往往在抱怨中使用夸张的意象：他们不仅宣称不朽、极度自我解体和全球末日，他们还报告了“巨大”的感觉（délire dénormité）：“他们中的一些人[不朽者]不仅在时间上是无限的，而且在空间上也是无限的。他们是巨大的，他们的大小是巨大的，他们的头将接触到星星（…）。有时身体没有极限，它无限伸展，与宇宙融为一体。这些什么都不是的病人，结果成了一切。“然而，”在他们的夸张和巨大中，他们的观念保留了他们可怕的一面。”他想，是一种“伪狂妄自大”或“宏伟幻觉的反面”。尽管科塔德在1889年突然去世，留给其他人继续讨论他的综合症，但在接下来的几年里，这一整体临床图景没有显著的增加（相反，这种综合征的范围越来越小，这有助于保持其独特、神秘和引人注目的光环。
流行病学
尽管塞格拉斯认为否定的观点在忧郁症和其他病症中相当常见，但他认为科塔德综合症“相当罕见”，因为他在1893年埃米尔·雷吉斯的建议下，不仅以科塔德的名字命名，而且对普及这种病症做出了巨大贡献，“而且这种观念仍然盛行。虽然科塔德提出的新的临床实体的建议立即引起了人们的兴趣，并在接下来的几年里产生了理论讨论和新的病例报告[3，10，14，15]；科塔德综合征报告的分散性使得很难进行系统的比较，也很难对其发病率或流行率作出可靠的估计。
然而，Berrios和Luque[16]分析了自1880年以来出版的文献中的100个案例。尽管他们的方法是为了作者的目的而特别提出的（审查临床概念自诞生以来的演变），当然，由于只审查了被认为值得发表的病例这一事实而产生了偏见，但它产生了一些有趣的观察结果。他们的样本年龄范围是16-81岁，平均52岁，男女患者之间的唯一区别是后者更频繁出现器质性疾病。年龄似乎预示着虚无主义妄想的发生，关于身体和自我的存在。身体妄想是最常见的虚无主义妄想，发生在86%的报告案件，其次是否认存在（69%），抑郁症发病率为89%。在最近的一次分析中，增加38个病例也得到了类似的结果，但这一次表明，病例报告中女性的出现率在历史上更高（68%；[17]），这给依诺和特雷托万的印象提供了一些证据，即性别因素与科塔德综合征有关（即女性多于男性[18]；另见[19]）。
墨西哥一家三级转诊中心的一项为期2年的研究发现，在1321名（0.3%）神经和精神病患者中，有4名患者患有科塔德综合征。在842例神经系统疾病患者中，1例（0.1%）出现科塔德综合征（继发于非疱疹性病毒性脑炎），479例（0.62%）纯精神病住院患者中有3例（20%）。在香港的中国老年精神病患者中，Chiu（21）发现，在0.57%年的研究中，有0.57%人（349个科特尔综合征患者中有349个）。这两名患者分别为67岁和70岁的女性，患有严重抑郁症（在所有严重抑郁症患者中，即占总样本的18.1%，Cotard综合征的患病率为3.2%）。这两项研究在强调该综合征的罕见性和诊断困难的同时，也指出了该疾病的跨文化相似性。Soultanian等人。[19] 估计每年青少年和年轻人中科塔德综合征的患病率在1/1000以下。他们在儿童和青少年精神科报告了4例（均为女性）长达10年的病例，并在2003年之前的法国和英国文献中发现了19例发表在25岁以下的科塔德综合征患者。科塔德综合征的患病率和特征是否在历史上是稳定的还是多年来发生了变化是一个悬而未决的问题，但妄想的内容肯定是随着文化的变化而变化的[22]。
发病机制
出现科塔德综合征的患者在急性妄想时很难进行正式测试：他们可能会激动、绝望、不集中或反对任何问题。Leafhead和Kopelman[23]的一个半文盲患者的病例报告证明了这一困难，该患者需要4次不稳定的测试。因此，关于该综合征的大多数信息都是纯观察性的。尽管缺乏实证研究，或者可能正因为如此，关于Cotard综合征的病因和发病机制的推测仍然很多。
科塔德本人对他的综合症有不同的理解。焦虑、忧郁症和抑郁（忧郁症），导致对自己的命运、现状和存在的具体幻想，有时延伸到外部世界，是他的出发点[7，12]。他试图将这些病人与更为典型的迫害性妄想区分开来，强调他们独特的身体经历、深深的绝望和内在化的解释风格，使他们根据他们的死亡和/或不朽、罪恶（诅咒）和身份丧失（占有、巨大）来区别地推断他们的死亡和/或不朽具体和持续的感觉。1884年，他报告了两个新的病例，并受到其导师让·马丁·夏科特（Jean-Martin Charcot）最近一篇论文的启发，提出了一种可能的机制来解释困扰这些病人的空虚感，即“精神视力丧失”（perte de la vision mentale[24]）。这两起案件都报告说，他们无法“在精神上代表他们最熟悉的物品”，包括城市地形、家庭成员的面孔和个人证件。科塔德认为虚无主义妄想与想象障碍的同时出现可能“不仅仅是偶然的巧合”，如果真是这样，那么人们就会“把系统化的否定想象成一种嫁接在心理感觉障碍上的妄想，一种对这种现象的病态解释。”，他还指出，在否认事物存在的病人中，很难评估他们的心理表征。然而，在他49岁因照顾生病的女儿而患白喉早逝前的最后一篇文章[25-27]中，科塔德逐渐放弃了这种“心理-感觉”方法，发展出了一种纯粹的“心理-运动”错觉理论。关于否定的妄想，他设想了一种机制，即潜在的“精神运动能量的压抑”（现代术语，运动意识或代理意识的损害）导致与精神形象和外部世界失去联系，反过来会产生空虚和不真实的不安情绪，在最严重的情况下，患者最终会用虚无主义的术语来解释这些情绪[27]。
因此，科塔德对他自己的综合症的看法包含了多种解释：严重的情感障碍（焦虑忧郁）、身体的误解和疑病、表现为诅咒和/或占有的迫害性妄想、精神意象的丧失、运动意识和意志的损害，以及推理缺陷。尽管这些观点缺乏实证支持，但人们只能对它们的感性和现代性留下深刻印象。例如，Séglas[11]很快就提出了身体意识的中枢损伤的概念，他认为身体自我的中枢紊乱，解释了陌生感和消失感，否认和缺乏所有权的主张，以及身体部位和整个身体的感觉加工的改变，或身体功能（cenestopathie），这是Jean Lhermitte[28]进一步发展的一种方法，他创造了“完全无感觉”一词，作为身体模式单侧神经紊乱的类比（另见[29，pp 276-282]和[30]）。精神意象的丧失现在以“失语症”的名义进行研究，似乎是一个真实的实体，尽管患有这种疾病的人不是妄想症，也没有在科塔德综合征患者中进行正式研究[31]。科塔德的著作也早于最近关于“具体化”和“运动认知”的讨论，运动认知的联系，以及它们在心理病理学中的作用（例如，[32]）。同样，科塔德和塞格拉斯也清楚地预见到了现代妄想思维理论的出现，这种理论建立在对不寻常或不存在的感觉的认知阐述和曲解的基础上。根据Cotard综合征和Capgras综合征（或更普遍地说，错误识别综合征）可能在同一患者中同时（同时或顺序）发生的观察，以及Cotard综合征患者在面部记忆（和/或处理）任务中的表现受损的发现，Young和Leafhead[2]假设科塔德综合征是由面部记忆（和/或处理）缺陷、不真实感（去化和/或去个性化）和抑郁典型的内部归因方式（另见[23，33]）相互作用引起的。因此，科塔德的病人已经失去了对他人和自己的熟悉感，内心感到陌生和虚幻，并自责事态的发展，这导致了这样的推论：他们一定是毫无价值的，内在腐烂，死亡或不存在（而卡普格拉斯和受迫害的病人倾向于责怪外部因素他们的情况）。然而，这种推论是如何发生的还不清楚：1905年，Deny和Camus[34]报告了一个焦虑和抑郁的病人，她声称她无法感知自己的身体，一切都是不真实的，她失去了形成精神意象的能力，她觉得自己死了，周围的人都像鬼一样，她不得不不断地抚摸自己来说服自己的存在，但她完全没有产生错觉来解释自己的状态，这种情况被作者称为“无神经症”。在这种情况下，强烈地让人联想到严重的去人格化，需要一种额外的紊乱来“向完全否定一个人的物质存在”（另见[28]；关于这种两因素妄想理论的现代讨论，见[35]）。
Cohen和Consoli[22]指出，Cotard综合征的妄想内容与个人传记和文化有关。例如，虽然老年科塔德综合征患者的特点是明显的恐惧或疑病症妄想，涉及梅毒感染，但最近的病例更援引艾滋病。诅咒和占有的说法现在可能已经过时了，跟踪虚无主义妄想内容的变化，以及将其与个人历史联系起来（在现代案例中）会很有意思。Cotard综合征的神经解剖学、神经功能学和神经心理学研究产生了相反的结果。在2007年之前对所有37个相关案例研究的回顾中，Kudlur等人。【36】（另见【37】）发现右半球和额叶经常受累，但并非唯一受累，有多灶性脑萎缩、半球间裂扩大和脑室扩大的报告，以及额颞骨或颞顶区的局灶性病变。最近的一个病例报告强调了一名患有科塔德综合征的抑郁症和精神错乱的妇女双侧岛叶皮质萎缩的参与，这表明其骨间感觉和身体意识受损[38]。神经病因多种多样，涉及三级梅毒感染、中风、肿瘤、颞叶癫痫、偏头痛、智力低下、创伤性脑损伤、帕金森病、动静脉畸形和多发性硬化。除了癫痫患者外，科塔德综合征患者的临床脑电图记录通常不明显。最近一项针对单个患者的FDG-PET研究揭示了一个广泛的皮质低代谢网络，涉及额顶骨区域以及中线结构，如前扣带回、前扣带回和后扣带回，潜在自我处理和核心意识功能的“默认网络”的关键结构[39]。
诊断
对于科塔德及其追随者的详细描述和他新的临床照片之后的热烈讨论，特别是在他死后，似乎还没有获得公认的标准和官方诊断，以正式确定科塔德综合征在给定的病人中的存在，甚至决定它是否代表一个不同的实体所有症状，一个综合征，一个症状或一系列症状，一种极端的抑郁症，一种身体模式或躯体形式障碍，或偏执狂，疑病症和（逆转）妄想症的混合亚型。为了说明这些困难，我们来看看卡普拉斯和达姆松的《Zéro夫人》一书[40]的案例报告：这个女人有否定和狂躁相结合的想法，而她反复唱着“当一个人不存在时，地狱就在这里”这句话，似乎也在取笑医生。她被贴上了“非典型科塔德综合征”的标签。
朱尔斯·塞格拉斯[11]通过区分否定的妄想（即科塔德综合征本身，属于严重焦虑性忧郁症）和否定的想法（可以在许多情况下发现，疑病症，双相情感障碍、精神错乱、脑损伤、酗酒、智力低下等）。在塞格拉斯看来，科塔德综合症是由（1）否定观念（与一个人的个性和认知、身份、身体、身体部位和身体功能有关）的存在，外部世界包括物体、自然和人构成的，抽象的观念，如上帝或存在——“没有什么是这些病人不会否定的”—以及对过去自我的理想化或“回顾性错觉”；（2）不朽和巨大的观念（“伪狂妄自大”，“口头夸张”）；（3） 带有诅咒或占有观念的忧郁妄想（自嘲、自责、“谦卑妄想”、固定而单调的抱怨、病态的期望）；（4）情感和幻觉障碍（镇痛或痛觉过敏、扭曲的感觉、精神运动和本体感觉改变，身体变形和移位、口渴、饥饿和内脏知觉丧失、多模态幻觉的幻觉；（5）焦虑反应（激动、反对、缄默、言语坚持、拒绝进食、自残、自杀）。然而，正如科塔德自己的描述（见上文），尚不清楚是否所有或哪些特征是构成科塔德综合征所必需的。
Young和Leafhead[2]分析了Cotard在他1882年的论文中报告的8个“纯病例”（即“简单否定妄想”）中提供的临床特征。他们列出了31种症状，并从中提取出6个一般类别：一般虚无主义妄想（否定他人或环境）；自我虚无主义妄想（否定自我和自己的身体，相信自己已经死了，不朽）；自嘲妄想（自责、内疚、想象的恐惧、诅咒）；身体错觉（疑病症、否认、腐败、恶臭、身体部位的变化和变形）；知觉异常（多模态幻觉、视觉幻觉、麻醉和感觉过度）；行为表现（自杀企图和思想、暴力、自我饥饿、缄默、不动等）。所有病例均无单一症状，仅1例出现1例死亡。事实上，最常见的方面是自嘲妄想，行为表现和身体妄想，这超过了虚无主义妄想（自我相关或一般）的存在。因此，作者提醒不要不加反省地使用“综合征”一词，特别是当涉及到科塔德的错觉应该主要是一个人死亡的说法时（然而，在本章中，我们使用的“综合征”一词相当宽松，因为它是在19世纪末采用的）。贝里奥斯和卢克[14，16]同样对将科塔德综合征视为一个人死亡的孤立妄想的倾向表示遗憾。用“为实际目的”建立的“科塔德指数”评估100个已发表的案例（它仅仅是报告的关于“身体、存在或概念”的“虚无主义妄想”的总数），他们进行了一项探索性因素分析，得出了三种类型：精神性抑郁症患者（伴有少量虚无主义妄想的抑郁症）；科塔德I型患者（低抑郁和其他情况，但高虚无主义妄想，即“纯科塔德综合征”患者，在病理学上更接近妄想，而不是情感障碍）；和科塔德II型病例（焦虑、抑郁和幻听的混合组）[16]。
这些观察结果提供了对病情的有用见解，并提出了量化或分类提示科塔德综合征的病例的方法，但目前还没有明确或官方的标准和工具。这是不幸的，就我们对这种情况的一般理解而言，部分解释了缺乏可靠的流行病学数据、病因途径的多样性、神经生物学发现的差异，以及对诊断和鉴别诊断问题的某种近似方法。科塔德最感兴趣的是与迫害性妄想（他在[12]中提供了完整的表格）的鉴别诊断，疑病症和忧郁症，以及宏伟的妄想，目前尚不清楚科塔德综合征是否应与精神分裂症、脑疾病、情感障碍、分离状态、身体模式障碍、错误识别综合征等潜在或伴随的病理学相区分。例如，最近，Soultanian等人。[19] 康索利等人。[17] 提示Cotard综合征的早期发作（青春期或年轻成人期）与随后的双相情感障碍的发展密切相关，并建议密切监测这些患者，如有必要，包括使用ECT和情绪稳定剂。这些发现提出了关于科塔德综合征的发病和病程及其与其他疾病的关系（以及与其他疾病的区别）的有趣但尚未解决的问题。
治疗
科塔德综合征的概念和诊断困难直接反映了患者应如何治疗的问题。从一开始，可以说，根据定义，这种情况被认为是严重的。这些病人不仅孤立无援，情绪低落，精神极度不安，而且有严重的自伤危险。自我饥饿、疾病或自杀导致的死亡有时被报告为结果（例如[41-43]）。然而，对他人的攻击性更为罕见，只有2名患者报告过，包括princeps病例[7，44]。建议尽可能立即干预和密切监测。道德问题可能会出现，因为这些病人有时可能会反对和拒绝帮助或治疗。
尽管科塔德最初认为这种情况是“慢性”的，但是许多完全（有时是自发的和突然的）恢复的病例已经被报道，常常是由于清除了潜在的混乱或抑郁状态。因此，Enoch和Ball[18]建议，Cotard综合征的治疗应取决于潜在的诊断，至少在更多人了解病情的确切性质（或现实）之前，这种诊断似乎是合理的。因此，在考虑治疗之前，应仔细评估一个演讲的情感、精神和有机方面。文献[37]提供了报告病例中成功的药物干预措施的详细清单，包括氟西汀、帕罗西汀和锂，以及氟哌啶醇和氯丙咪嗪等联合治疗方法。忧郁症或精神病性抑郁症的患者可能最容易接受ECT，这似乎是最常报告的成功治疗，特别是结合ECT后药物维持治疗。Berrios和Luque[16]认为那些妄想程度高但情感障碍程度低的患者（“单纯Cotard综合征”或“CotardⅠ型”）对抗抑郁治疗的反应应较低。他们是否最容易接受使用抗精神病药物的治疗还有待检验。
Cotard综合征的神经认知理论提出了另一种更精确的方法。如果这种情况确实是由陌生感、去人格化和现实感丧失，以及涉及内部归因方式的抑郁情绪的不同组合引起的，那么认知和神经心理康复治疗也许可以尝试增强和重新校准与他人的熟悉感，外部世界和自己的身体，和/或恢复更现实和中立的因果解释。然而，这可能需要根据具体情况制定专门的培训方案。
结论和未来方向
作为一种特殊的、罕见的、尚未解决的疾病，科塔德综合征自然而然地引起了人们的理论和推测。虽然围绕这一状况的大多数问题仍然是完全开放的，但几乎没有人怀疑，朱尔斯·科塔德最初报告的观察和思考既迷人又有先见之明。他的症候群独特地包含了医学、心理学、哲学和存在主义问题，也许可以解释其本质上的长期困惑。具有讽刺意味的是，这一重大贡献现在可能面临危险。由于生物医学研究和神经科学的进步，在一个病理组织学精神病分类蕴含的危机中，在一个喜欢电台传言和耸人听闻的琐事的时代，科塔德综合症的频繁被简化理解为仅仅是“一个人相信自己死了”，尽管在流行文化中这极具吸引力且容易被戏剧化，但科塔德独特的深入人类良知和苦难的遗产可能会受到极大损害。铭记和发扬他过去的贡献更为恰当，因为他是马塞尔·普鲁斯特（Marcel Proust）这位富有意义的回忆大师[45]的灵感源泉。
在科塔德综合征的悼词发表和尸检之前，还有很多工作要做。当然，更多的神经影像学研究将促进其理解，但如果要取得进展，心理和临床研究和观察将是中心。值得注意的是，对感觉和疼痛处理的早期洞察，身体所有权和能动性的感觉，心理意象的作用，言语行为的表现，心理存在论的组成部分[46]，人类对自身死亡意识的评价[47]，以及情感、知觉和运动系统之间的联系，所有这些被科塔德及其追随者在一个多世纪前就提出的、科塔德综合征的关键方面，现在正处于用现代技术进行研究的绝佳位置。
摘要
科塔德综合征通常被描述为一种错觉，认为一个人已经死亡或不存在。然而，朱尔斯·科塔德（Jules Cotard）对“否定的错觉”的最初描述（1880年）要丰富得多，还涉及到对不朽和巨大的错觉和声称，对诅咒的感觉，以及对身体溶解和转化的错觉。或者被认为是抑郁症、疑病症或精神病的极端病例，这种情况被认为是罕见的，人们对其了解甚少。科塔德自己对这种情况提供了一种分类法和几种解释，着重于它与经典的迫害妄想的区别，并指出它可能是一种颠倒的宏大。他提出了精神意象分解的精神感觉基础，然后扩展到更普遍的意志心理运动障碍。其他早期的作者强调了身体自我的紊乱，而最近的理论则假定右半球功能受损，导致知觉和躯体感觉上的不真实感，再加上推理障碍和内化的归因方式，进而导致不存在的信念。然而，尽管科塔德综合征的表现引人注目，并且与我们对自我意识的理解相关，但它仍然是一种难以捉摸的疾病，很少有报道，研究也很少。
介绍
科塔德综合征患者报告的信念和经验直接与笛卡尔的著名信条相矛盾，笛卡尔的著名信条是，有一件事是永远不能怀疑的，那就是我们自己的存在，这一点在“我思故我在”这句话中得到了体现。事实上，这些病人常常会声称他们已经死了，或者说他们不存在了，因此可能会表现出“所有医学中唯一自我证实的精神病妄想”[1]，以及一种具体化的还原和荒谬（这种情况，看起来像“我思故我不在”[2]）。
然而，这个以法国精神病学家朱尔斯·科塔德（1840-1889；传记细节见[1，3]）命名的特殊综合征，涉及到一个更复杂的画面，而不是经常被引用的简短描述“一个人死亡的错觉”。尽管它提出了深刻的哲学问题，并提供了对潜在的神经认知机制的洞察我们的存在感，以及信仰的形成和个人知识和意识的局限，在很大程度上仍是一个医学谜。
至少两年以来，Mlle X…一直担心“背部传向头部的内部裂痕”，后来出现了一系列复杂的症状：一个虔诚的女人，她认为自己被上帝“诅咒”了一辈子，声称自己有“各种自责的错误”，并报告说她“没有大脑，没有神经，没有胸部，没有胃，没有内脏，“她只剩下一个杂乱无章的身体的皮肤和骨头。”科塔写道，这种“否定的幻觉”延伸到“形而上学的思想：”她没有灵魂，上帝不存在，魔鬼也不存在。因此，她“不需要吃东西来生活，她不会被允许自然死亡，除非她被烧死，否则她将永远存在，“事实上，她不仅乞求被烧死，甚至还试图这样做。极端的激动和暴力行为也蔓延到其他人身上，她会咬、抓、打这些人。临床上，科塔德报告了双侧对疼痛的不敏感（“一个人可以深深地（在她的身体里）按别针，而没有Mlle X……表现出任何疼痛的感觉”），而其他的躯体感觉功能完全保留。
科塔德随后很快提出了类似的旧文献案例，特别是五个来自《绅士病》（1838年）的“demonomania”案例：这些患者声称他们没有身体和血液，他们被诅咒，他们将永远活着，一个是“肉身雕像”，另一个感觉“空虚”，“有人认为他们的身体腐烂了。科塔德还将这种紊乱与迫害妄想区分开来，理由是纯粹偏执的病人倾向于重新提出被攻击的主张，很少提及形而上学的否定，虽然在这张新的临床图片中，自我毁灭的说法是重复的，似乎是最终的和包罗万象的（用塞格拉斯的话来说：“忧郁者的长篇大论和受迫害者的小说之间有一个深渊”[11，p 23]；关于“该死的”和“受迫害的”之间的区别也见[8]。
尽管乍一看很矛盾，科塔德认为他的一些病人从他们的状态推断出他们一定是不朽的，这可能有一种“某种逻辑”。事实上，虽然不朽的说法似乎与死亡的信念相矛盾，但科塔德指出，这些病人认为他们的身体并不处于允许死亡的正常状态，“如果他们能死，他们早就死了”，他们“处于一种既不是生也不是死的状态”：简而言之，“他们是活着死的”，与“长期受迫害的自大狂”的宏伟幻想相反，他们希望从不朽中解脱出来。
科塔德建议将这一新的临床表现总结为一种类似于“焦虑忧郁”的状态，但增加了“疑病症妄想”的成分，使这种情况变得慢性。他最后提出了一组定义这种紊乱的六个特征，“如果它应该被孤立的话”。这些是：（1）忧郁的焦虑；（2）诅咒或占有的观念；（3）自杀和自残的倾向；（4）止痛；（5）疑病症——各种器官不存在或损毁，整个身体，灵魂，上帝等等；（6）永不能死亡的观念。
可以说，第一份报告包含了科塔德综合征的所有主要特征，这些特征将在未来几年讨论。然而，两年后，科塔德发表了一篇后续论文，其中包括11个新的案例和更为精练的理论方法[12]。这种疾病现在被正式命名为“délire des négations”（否定的错觉），指的是这些患者否认、拒绝和反对所说或提供给他们的一切的倾向。现在的其他特征包括：否认他人、物体和外部世界的存在；视觉和听觉幻觉；重复的自嘲性话语或喃喃自语；在第三人称中谈论自己；身体位移和变形的感觉（例如，作为某种动物）；对其他人的误认；被占有的声称和外部影响的妄想；缄默和不动。将其分为3类：单纯否定妄想（8例）；否定妄想为精神病患者全身瘫痪症状（1例）；否定妄想与迫害妄想相关或交替出现（2例）。后一个“混合”范畴被认为是介于有罪妄想和迫害妄想之间的一种中间状态，并导致人们相信自己被魔鬼或动物附身。此外，科塔德将不朽的信仰与非常焦虑的情况联系起来，将死亡的信仰与更多的昏迷和抑郁的情况联系起来，允许混合或交替的状态。
在最后的临床补充中，科塔德在1888年强调了一个有趣的相似之处，即他的病情和对宏伟的妄想。他指出，患有焦虑忧郁和疑病症妄想症的患者，往往在抱怨中使用夸张的意象：他们不仅宣称不朽、极度自我解体和全球末日，他们还报告了“巨大”的感觉（délire dénormité）：“他们中的一些人[不朽者]不仅在时间上是无限的，而且在空间上也是无限的。他们是巨大的，他们的大小是巨大的，他们的头将接触到星星（…）。有时身体没有极限，它无限伸展，与宇宙融为一体。这些什么都不是的病人，结果成了一切。“然而，”在他们的夸张和巨大中，他们的观念保留了他们可怕的一面。”他想，是一种“伪狂妄自大”或“宏伟幻觉的反面”。尽管科塔德在1889年突然去世，留给其他人继续讨论他的综合症，但在接下来的几年里，这一整体临床图景没有显著的增加（相反，这种综合征的范围越来越小，这有助于保持其独特、神秘和引人注目的光环。
流行病学
尽管塞格拉斯认为否定的观点在忧郁症和其他病症中相当常见，但他认为科塔德综合症“相当罕见”，因为他在1893年埃米尔·雷吉斯的建议下，不仅以科塔德的名字命名，而且对普及这种病症做出了巨大贡献，“而且这种观念仍然盛行。虽然科塔德提出的新的临床实体的建议立即引起了人们的兴趣，并在接下来的几年里产生了理论讨论和新的病例报告[3，10，14，15]；科塔德综合征报告的分散性使得很难进行系统的比较，也很难对其发病率或流行率作出可靠的估计。
然而，Berrios和Luque[16]分析了自1880年以来出版的文献中的100个案例。尽管他们的方法是为了作者的目的而特别提出的（审查临床概念自诞生以来的演变），当然，由于只审查了被认为值得发表的病例这一事实而产生了偏见，但它产生了一些有趣的观察结果。他们的样本年龄范围是16-81岁，平均52岁，男女患者之间的唯一区别是后者更频繁出现器质性疾病。年龄似乎预示着虚无主义妄想的发生，关于身体和自我的存在。身体妄想是最常见的虚无主义妄想，发生在86%的报告案件，其次是否认存在（69%），抑郁症发病率为89%。在最近的一次分析中，增加38个病例也得到了类似的结果，但这一次表明，病例报告中女性的出现率在历史上更高（68%；[17]），这给依诺和特雷托万的印象提供了一些证据，即性别因素与科塔德综合征有关（即女性多于男性[18]；另见[19]）。
墨西哥一家三级转诊中心的一项为期2年的研究发现，在1321名（0.3%）神经和精神病患者中，有4名患者患有科塔德综合征。在842例神经系统疾病患者中，1例（0.1%）出现科塔德综合征（继发于非疱疹性病毒性脑炎），479例（0.62%）纯精神病住院患者中有3例（20%）。在香港的中国老年精神病患者中，Chiu（21）发现，在0.57%年的研究中，有0.57%人（349个科特尔综合征患者中有349个）。这两名患者分别为67岁和70岁的女性，患有严重抑郁症（在所有严重抑郁症患者中，即占总样本的18.1%，Cotard综合征的患病率为3.2%）。这两项研究在强调该综合征的罕见性和诊断困难的同时，也指出了该疾病的跨文化相似性。Soultanian等人。[19] 估计每年青少年和年轻人中科塔德综合征的患病率在1/1000以下。他们在儿童和青少年精神科报告了4例（均为女性）长达10年的病例，并在2003年之前的法国和英国文献中发现了19例发表在25岁以下的科塔德综合征患者。科塔德综合征的患病率和特征是否在历史上是稳定的还是多年来发生了变化是一个悬而未决的问题，但妄想的内容肯定是随着文化的变化而变化的[22]。
发病机制
出现科塔德综合征的患者在急性妄想时很难进行正式测试：他们可能会激动、绝望、不集中或反对任何问题。Leafhead和Kopelman[23]的一个半文盲患者的病例报告证明了这一困难，该患者需要4次不稳定的测试。因此，关于该综合征的大多数信息都是纯观察性的。尽管缺乏实证研究，或者可能正因为如此，关于Cotard综合征的病因和发病机制的推测仍然很多。
科塔德本人对他的综合症有不同的理解。焦虑、忧郁症和抑郁（忧郁症），导致对自己的命运、现状和存在的具体幻想，有时延伸到外部世界，是他的出发点[7，12]。他试图将这些病人与更为典型的迫害性妄想区分开来，强调他们独特的身体经历、深深的绝望和内在化的解释风格，使他们根据他们的死亡和/或不朽、罪恶（诅咒）和身份丧失（占有、巨大）来区别地推断他们的死亡和/或不朽具体和持续的感觉。1884年，他报告了两个新的病例，并受到其导师让·马丁·夏科特（Jean-Martin Charcot）最近一篇论文的启发，提出了一种可能的机制来解释困扰这些病人的空虚感，即“精神视力丧失”（perte de la vision mentale[24]）。这两起案件都报告说，他们无法“在精神上代表他们最熟悉的物品”，包括城市地形、家庭成员的面孔和个人证件。科塔德认为虚无主义妄想与想象障碍的同时出现可能“不仅仅是偶然的巧合”，如果真是这样，那么人们就会“把系统化的否定想象成一种嫁接在心理感觉障碍上的妄想，一种对这种现象的病态解释。”，他还指出，在否认事物存在的病人中，很难评估他们的心理表征。然而，在他49岁因照顾生病的女儿而患白喉早逝前的最后一篇文章[25-27]中，科塔德逐渐放弃了这种“心理-感觉”方法，发展出了一种纯粹的“心理-运动”错觉理论。关于否定的妄想，他设想了一种机制，即潜在的“精神运动能量的压抑”（现代术语，运动意识或代理意识的损害）导致与精神形象和外部世界失去联系，反过来会产生空虚和不真实的不安情绪，在最严重的情况下，患者最终会用虚无主义的术语来解释这些情绪[27]。
因此，科塔德对他自己的综合症的看法包含了多种解释：严重的情感障碍（焦虑忧郁）、身体的误解和疑病、表现为诅咒和/或占有的迫害性妄想、精神意象的丧失、运动意识和意志的损害，以及推理缺陷。尽管这些观点缺乏实证支持，但人们只能对它们的感性和现代性留下深刻印象。例如，Séglas[11]很快就提出了身体意识的中枢损伤的概念，他认为身体自我的中枢紊乱，解释了陌生感和消失感，否认和缺乏所有权的主张，以及身体部位和整个身体的感觉加工的改变，或身体功能（cenestopathie），这是Jean Lhermitte[28]进一步发展的一种方法，他创造了“完全无感觉”一词，作为身体模式单侧神经紊乱的类比（另见[29，pp 276-282]和[30]）。精神意象的丧失现在以“失语症”的名义进行研究，似乎是一个真实的实体，尽管患有这种疾病的人不是妄想症，也没有在科塔德综合征患者中进行正式研究[31]。科塔德的著作也早于最近关于“具体化”和“运动认知”的讨论，运动认知的联系，以及它们在心理病理学中的作用（例如，[32]）。同样，科塔德和塞格拉斯也清楚地预见到了现代妄想思维理论的出现，这种理论建立在对不寻常或不存在的感觉的认知阐述和曲解的基础上。根据Cotard综合征和Capgras综合征（或更普遍地说，错误识别综合征）可能在同一患者中同时（同时或顺序）发生的观察，以及Cotard综合征患者在面部记忆（和/或处理）任务中的表现受损的发现，Young和Leafhead[2]假设科塔德综合征是由面部记忆（和/或处理）缺陷、不真实感（去化和/或去个性化）和抑郁典型的内部归因方式（另见[23，33]）相互作用引起的。因此，科塔德的病人已经失去了对他人和自己的熟悉感，内心感到陌生和虚幻，并自责事态的发展，这导致了这样的推论：他们一定是毫无价值的，内在腐烂，死亡或不存在（而卡普格拉斯和受迫害的病人倾向于责怪外部因素他们的情况）。然而，这种推论是如何发生的还不清楚：1905年，Deny和Camus[34]报告了一个焦虑和抑郁的病人，她声称她无法感知自己的身体，一切都是不真实的，她失去了形成精神意象的能力，她觉得自己死了，周围的人都像鬼一样，她不得不不断地抚摸自己来说服自己的存在，但她完全没有产生错觉来解释自己的状态，这种情况被作者称为“无神经症”。在这种情况下，强烈地让人联想到严重的去人格化，需要一种额外的紊乱来“向完全否定一个人的物质存在”（另见[28]；关于这种两因素妄想理论的现代讨论，见[35]）。
Cohen和Consoli[22]指出，Cotard综合征的妄想内容与个人传记和文化有关。例如，虽然老年科塔德综合征患者的特点是明显的恐惧或疑病症妄想，涉及梅毒感染，但最近的病例更援引艾滋病。诅咒和占有的说法现在可能已经过时了，跟踪虚无主义妄想内容的变化，以及将其与个人历史联系起来（在现代案例中）会很有意思。Cotard综合征的神经解剖学、神经功能学和神经心理学研究产生了相反的结果。在2007年之前对所有37个相关案例研究的回顾中，Kudlur等人。【36】（另见【37】）发现右半球和额叶经常受累，但并非唯一受累，有多灶性脑萎缩、半球间裂扩大和脑室扩大的报告，以及额颞骨或颞顶区的局灶性病变。最近的一个病例报告强调了一名患有科塔德综合征的抑郁症和精神错乱的妇女双侧岛叶皮质萎缩的参与，这表明其骨间感觉和身体意识受损[38]。神经病因多种多样，涉及三级梅毒感染、中风、肿瘤、颞叶癫痫、偏头痛、智力低下、创伤性脑损伤、帕金森病、动静脉畸形和多发性硬化。除了癫痫患者外，科塔德综合征患者的临床脑电图记录通常不明显。最近一项针对单个患者的FDG-PET研究揭示了一个广泛的皮质低代谢网络，涉及额顶骨区域以及中线结构，如前扣带回、前扣带回和后扣带回，潜在自我处理和核心意识功能的“默认网络”的关键结构[39]。
诊断
对于科塔德及其追随者的详细描述和他新的临床照片之后的热烈讨论，特别是在他死后，似乎还没有获得公认的标准和官方诊断，以正式确定科塔德综合征在给定的病人中的存在，甚至决定它是否代表一个不同的实体所有症状，一个综合征，一个症状或一系列症状，一种极端的抑郁症，一种身体模式或躯体形式障碍，或偏执狂，疑病症和（逆转）妄想症的混合亚型。为了说明这些困难，我们来看看卡普拉斯和达姆松的《Zéro夫人》一书[40]的案例报告：这个女人有否定和狂躁相结合的想法，而她反复唱着“当一个人不存在时，地狱就在这里”这句话，似乎也在取笑医生。她被贴上了“非典型科塔德综合征”的标签。
朱尔斯·塞格拉斯[11]通过区分否定的妄想（即科塔德综合征本身，属于严重焦虑性忧郁症）和否定的想法（可以在许多情况下发现，疑病症，双相情感障碍、精神错乱、脑损伤、酗酒、智力低下等）。在塞格拉斯看来，科塔德综合症是由（1）否定观念（与一个人的个性和认知、身份、身体、身体部位和身体功能有关）的存在，外部世界包括物体、自然和人构成的，抽象的观念，如上帝或存在——“没有什么是这些病人不会否定的”—以及对过去自我的理想化或“回顾性错觉”；（2）不朽和巨大的观念（“伪狂妄自大”，“口头夸张”）；（3） 带有诅咒或占有观念的忧郁妄想（自嘲、自责、“谦卑妄想”、固定而单调的抱怨、病态的期望）；（4）情感和幻觉障碍（镇痛或痛觉过敏、扭曲的感觉、精神运动和本体感觉改变，身体变形和移位、口渴、饥饿和内脏知觉丧失、多模态幻觉的幻觉；（5）焦虑反应（激动、反对、缄默、言语坚持、拒绝进食、自残、自杀）。然而，正如科塔德自己的描述（见上文），尚不清楚是否所有或哪些特征是构成科塔德综合征所必需的。
Young和Leafhead[2]分析了Cotard在他1882年的论文中报告的8个“纯病例”（即“简单否定妄想”）中提供的临床特征。他们列出了31种症状，并从中提取出6个一般类别：一般虚无主义妄想（否定他人或环境）；自我虚无主义妄想（否定自我和自己的身体，相信自己已经死了，不朽）；自嘲妄想（自责、内疚、想象的恐惧、诅咒）；身体错觉（疑病症、否认、腐败、恶臭、身体部位的变化和变形）；知觉异常（多模态幻觉、视觉幻觉、麻醉和感觉过度）；行为表现（自杀企图和思想、暴力、自我饥饿、缄默、不动等）。所有病例均无单一症状，仅1例出现1例死亡。事实上，最常见的方面是自嘲妄想，行为表现和身体妄想，这超过了虚无主义妄想（自我相关或一般）的存在。因此，作者提醒不要不加反省地使用“综合征”一词，特别是当涉及到科塔德的错觉应该主要是一个人死亡的说法时（然而，在本章中，我们使用的“综合征”一词相当宽松，因为它是在19世纪末采用的）。贝里奥斯和卢克[14，16]同样对将科塔德综合征视为一个人死亡的孤立妄想的倾向表示遗憾。用“为实际目的”建立的“科塔德指数”评估100个已发表的案例（它仅仅是报告的关于“身体、存在或概念”的“虚无主义妄想”的总数），他们进行了一项探索性因素分析，得出了三种类型：精神性抑郁症患者（伴有少量虚无主义妄想的抑郁症）；科塔德I型患者（低抑郁和其他情况，但高虚无主义妄想，即“纯科塔德综合征”患者，在病理学上更接近妄想，而不是情感障碍）；和科塔德II型病例（焦虑、抑郁和幻听的混合组）[16]。
这些观察结果提供了对病情的有用见解，并提出了量化或分类提示科塔德综合征的病例的方法，但目前还没有明确或官方的标准和工具。这是不幸的，就我们对这种情况的一般理解而言，部分解释了缺乏可靠的流行病学数据、病因途径的多样性、神经生物学发现的差异，以及对诊断和鉴别诊断问题的某种近似方法。科塔德最感兴趣的是与迫害性妄想（他在[12]中提供了完整的表格）的鉴别诊断，疑病症和忧郁症，以及宏伟的妄想，目前尚不清楚科塔德综合征是否应与精神分裂症、脑疾病、情感障碍、分离状态、身体模式障碍、错误识别综合征等潜在或伴随的病理学相区分。例如，最近，Soultanian等人。[19] 康索利等人。[17] 提示Cotard综合征的早期发作（青春期或年轻成人期）与随后的双相情感障碍的发展密切相关，并建议密切监测这些患者，如有必要，包括使用ECT和情绪稳定剂。这些发现提出了关于科塔德综合征的发病和病程及其与其他疾病的关系（以及与其他疾病的区别）的有趣但尚未解决的问题。
治疗
科塔德综合征的概念和诊断困难直接反映了患者应如何治疗的问题。从一开始，可以说，根据定义，这种情况被认为是严重的。这些病人不仅孤立无援，情绪低落，精神极度不安，而且有严重的自伤危险。自我饥饿、疾病或自杀导致的死亡有时被报告为结果（例如[41-43]）。然而，对他人的攻击性更为罕见，只有2名患者报告过，包括princeps病例[7，44]。建议尽可能立即干预和密切监测。道德问题可能会出现，因为这些病人有时可能会反对和拒绝帮助或治疗。
尽管科塔德最初认为这种情况是“慢性”的，但是许多完全（有时是自发的和突然的）恢复的病例已经被报道，常常是由于清除了潜在的混乱或抑郁状态。因此，Enoch和Ball[18]建议，Cotard综合征的治疗应取决于潜在的诊断，至少在更多人了解病情的确切性质（或现实）之前，这种诊断似乎是合理的。因此，在考虑治疗之前，应仔细评估一个演讲的情感、精神和有机方面。文献[37]提供了报告病例中成功的药物干预措施的详细清单，包括氟西汀、帕罗西汀和锂，以及氟哌啶醇和氯丙咪嗪等联合治疗方法。忧郁症或精神病性抑郁症的患者可能最容易接受ECT，这似乎是最常报告的成功治疗，特别是结合ECT后药物维持治疗。Berrios和Luque[16]认为那些妄想程度高但情感障碍程度低的患者（“单纯Cotard综合征”或“CotardⅠ型”）对抗抑郁治疗的反应应较低。他们是否最容易接受使用抗精神病药物的治疗还有待检验。
Cotard综合征的神经认知理论提出了另一种更精确的方法。如果这种情况确实是由陌生感、去人格化和现实感丧失，以及涉及内部归因方式的抑郁情绪的不同组合引起的，那么认知和神经心理康复治疗也许可以尝试增强和重新校准与他人的熟悉感，外部世界和自己的身体，和/或恢复更现实和中立的因果解释。然而，这可能需要根据具体情况制定专门的培训方案。
结论和未来方向
作为一种特殊的、罕见的、尚未解决的疾病，科塔德综合征自然而然地引起了人们的理论和推测。虽然围绕这一状况的大多数问题仍然是完全开放的，但几乎没有人怀疑，朱尔斯·科塔德最初报告的观察和思考既迷人又有先见之明。他的症候群独特地包含了医学、心理学、哲学和存在主义问题，也许可以解释其本质上的长期困惑。具有讽刺意味的是，这一重大贡献现在可能面临危险。由于生物医学研究和神经科学的进步，在一个病理组织学精神病分类蕴含的危机中，在一个喜欢电台传言和耸人听闻的琐事的时代，科塔德综合症的频繁被简化理解为仅仅是“一个人相信自己死了”，尽管在流行文化中这极具吸引力且容易被戏剧化，但科塔德独特的深入人类良知和苦难的遗产可能会受到极大损害。铭记和发扬他过去的贡献更为恰当，因为他是马塞尔·普鲁斯特（Marcel Proust）这位富有意义的回忆大师[45]的灵感源泉。
在科塔德综合征的悼词发表和尸检之前，还有很多工作要做。当然，更多的神经影像学研究将促进其理解，但如果要取得进展，心理和临床研究和观察将是中心。值得注意的是，对感觉和疼痛处理的早期洞察，身体所有权和能动性的感觉，心理意象的作用，言语行为的表现，心理存在论的组成部分[46]，人类对自身死亡意识的评价[47]，以及情感、知觉和运动系统之间的联系，所有这些被科塔德及其追随者在一个多世纪前就提出的、科塔德综合征的关键方面，现在正处于用现代技术进行研究的绝佳位置。
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第1个回答 2023-06-29
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