2024年首月，带着对新世界的好奇与忐忑，我踏上了从北京至法兰克福的汉莎航空航班。经过12小时的漫长飞行，抵达德国。德国纬度高，法兰克福的纬度与我国黑河相仿。日落时分，飞机降落，虽是下午5点，却已夜幕低垂。抵达法兰克福国际机场，历经约半小时的等待，拿到行李。出机场时，北大老同学及从事外科工作的Cui同学夫妇已在门外等候，他们辛苦等候，专程来接我。经过约一小时的车程，体验到德国不限速的高速公路，远眺莱茵河畔路德维希港市占地规模庞大的巴斯夫工厂，得知已抵达Ludwigshafen。黑夜中，莱茵河岸边横跨十几公里的巴斯夫工厂灯火通明，火焰熊熊，映红半边天，数十公里外清晰可见，令人惊叹。这壮观景象，证实了德国作为老牌工业国家的地位。
与老同学享用本地中餐后，他们送我至住处，此时北京时间已是凌晨6点，我沉沉睡去。
周末，我办理了手机卡和德国49欧月票。周一，在海德堡大学曼海姆医院正式开始进修生活。需说明的是，路德维希港与曼海姆隔莱茵河相望，分属不同州。路德维希港属莱茵兰-普法尔茨州，曼海姆属巴登-符腾堡州。尽管分属不同州，但两城市联系紧密，均属于欧洲都市圈莱茵-内卡三角。莱茵-内卡三角涵盖约235万人口，对中国来说或许不算什么，但对德国来说，却是相当庞大的人口规模。
曼海姆城市规划独特，呈马蹄形，主要街道规划整齐，街道划分有规律。从城堡开始，横贯整个城市的主街被称为“Kurpfalzstraße”或“Breite Straße”。街道左侧为A至K行，右侧为L至U行。这种通过字母加数字（如D1和E2）的街道表示方法在德国独一无二，因此被誉为“广场之城”。有机会我将讲述曼海姆的市政规划。
海德堡大学成立于1386年，是德国最古老的大学，神学、医学、法学和哲学是其最初成立的学科，并驰名全球。黑格尔等哲学家毕业于海德堡大学，众多诺贝尔奖获得者亦出自该校。医学院是海德堡大学最早设立的学院，海德堡大学医院历史悠久。曼海姆医院（Universitätsklinikum Mannheim, UMM）是上世纪六十年代加入海德堡大学的，相对年轻。医生多数来自海德堡大学，在外科治疗方面，胰腺外科略逊于海德堡医院，但肉瘤专业则强于海德堡医院，拥有众多TARPSWG和ESMO等专家。肉瘤病人多来自全德国其他医院转诊，甚至有东欧其他国家来的，去年就有35例RPS病人。
以下是我本周（1月8日至1月12日）的体会。
周一：主要是报道。在科室秘书处填写表格，德国人的paperwork非常多，严谨确实是严谨，而且他们喜欢写信，无论是实体的信还是电子邮件，沟通都喜欢写信或发E-Mail。我们这种用社交软件微信天天联系工作的中国人，不太能体会到这一点。
周二：外科早会+肉瘤门诊。早会上，外科主任Reissfelder教授讲了一堆东西，因为是德语，我听不懂，据说是UMM医院去年挣钱了，没亏损，没倒闭，所以他感谢大家的付出和努力。尽管德国医生平均收入是所有行业最高，但整体德国医疗行业目前似乎也不景气，据说UMM隔内卡河相望的Theresien医院要破产了。早会后前往肉瘤门诊，主要工作有：接诊转诊来的手术病人，在门诊谈话签字，有的手术病人手术日当天才能住进医院，所以手术知情同意和麻醉知情同意都必须在门诊完成；术后复查的病人：一般手术后一切正常的患者都在自己家庭医生那里复查，不会回到UMM，而术后对自己病情有疑问或者复发转移、出了并发症的患者，则再次回到门诊就诊；外科医师需要兼顾当天门诊来的患者穿刺活检，因为不想我们没有超声科医生穿刺，外科医师需要自己去超声下穿刺活检，我注意到他们也不用穿刺架，都是徒手穿刺；穿刺没有专门的诊室，需要下楼到急诊的一个屋子，借用人家超声机器和屋子穿刺。跑上跑下也不容易。（4）门诊医师是一个team，有肉瘤中心的负责人Jakob教授，还有一个肿瘤内科医师，还有高年资的Cui教授等，几个人一起看门诊，不同屋子分别叫病人进去，并不是挂了号就只有某一个特定的教授给看病。此外令人印象深刻的一个病人：初次手术腹膜后高分化脂肪肉瘤，本身应该切右侧肾脏、右半结肠的，但是因为手术前病人坚决不同意联合切肾，最后只切了右半结肠。术后病理报告寄到患者家里，写的为R1切除，病人有疑问又来就诊了。看起来德国的病人们也可以左右外科医师的治疗方案。门诊持续到2点才结束，结束后我匆匆去市政厅落户，看来德国医生中午没法准时吃饭。
周三：观摩手术，没上台。病人年轻男性，右大腿内侧至后侧处一个巨大的静脉血管畸形？或者是血管瘤？皮肤表面已经破溃和出血，病人自行在药店买一些止血的纱布之类外敷，病程长达数年，但是没有人给做手术，导致患侧大腿比健侧要粗一倍以上。本次主要是解决出血的问题。患者手术中因为肿瘤周围静脉都很粗，出血很多，也用上了自体血回收装置。肿物范围最大处超过大腿周径的一半，因为良性肿瘤没有做完全切除，主要切除了破溃出血那一部分主要的瘤体。如果都切可能会缝不上，Jakob教授说后续交给介入科去介入治疗。
周四：参加了2台手术。第一台患者，82岁老年男性，左侧大腿后侧肿瘤，最大径30cm，主要位于股二头肌深方，病理诊断WDLPS，然后后方挨着坐骨神经，前方挨着股骨干。Jakob教授做了单纯的肿瘤切除联合了股二头肌外侧头的切除。我询问为何不做扩大切除？Jakob说，第一，这个是肢体的WDLPS，单纯肿瘤的marginal resection复发率只有10-20%（待我后续查资料看看他的说法的来源），他说腹膜后绝对不能这么干，腹膜后脂肪肉瘤，marginal resection will kill the patient（原话）。第二，患者年龄82岁，且肿瘤本身因和坐骨神经密切相关，手术需要把坐骨神经和肿瘤分开，肿瘤后面还有股骨干，理论上也做不到扩大切除。若切了坐骨神经，患者肢体残疾，将对患者生活质量产生巨大影响。对于一个82岁老人，预期寿命不是特别长的人，权衡了肿瘤复发风险和手术本身风险和对患者生活质量的影响后，他认为做一个相对保守的手术是最佳的选择。这个问题确实值得思考，肿瘤外科的原则是根治性切除，但是对于一些低度恶性肿瘤，如果不考虑生活质量和并发症，做了大手术后病人出现危及生命的并发症，或者严重影响生活质量，即使长期生存上有了获益，那总体值得不值得呢？活得更长 vs 活得更好？，这个不仅是病人的选择，也是医生该思索的问题。第二台手术，巨胖的一个白人女性，目测得有200公斤，食管裂孔疝修补后术后大概1周，sepsis，血压低，进了ICU插上管，急诊再次手术，发现胃底血运不好，Reissfelder教授叫了内镜医生来术中内镜，发现胃该处有一个溃疡。然后病人条件很差，Reissfelder教授决定切除近端胃，封闭和旷置食管残端，待病人从sepsis恢复后，二期行吻合。不过他又呼叫了一个上消化道外科的Otto教授来讨论了一番，结论是，胃底缺血范围没有影响到贲门，可以局部切，经过他们的商量，决定从远端胃大弯侧开始切，做袖状胃切除，减重手术同时切掉胃底缺血区域。病人很胖，关腹的过程费了我和Cui教授一番功夫。
周五：参加1台手术。患者IPMN行PPPD术后，近期发现肝后下腔静脉后方肿瘤，诊断平滑肌肉瘤。拟行腹膜后肿瘤联合下腔静脉切除，人工血管置换。Jakob教授从库房翻出来1根带支撑环的人工血管备用然后去写邮件去了。我和Cui教授合作松解了腹腔的黏连，避免伤及原来的胆肠吻合，把肝脏进行了游离。Jakob教授写完Email后刷手上台，翻转肝脏，游离下腔静脉，断了肝短静脉，发现可以做静脉壁部分切除，随即心耳钳远近端阻断下腔静脉，切开下腔静脉，将肿瘤和部分静脉壁切掉后，用小牛心包做了个patch，修补了缺损处。手术从9点做到2点，我回办公室喝水，Cui教授因走完一步，被安排去主刀穿孔阑尾炎手术。我俩均未能吃午饭。。。怪不得德国外科大夫都不胖，原来是没时间吃午饭所致。因没吃午饭，晚上改善生活吃火锅，Tobi同学开车辗转3个超市（麦德龙、Globus和土耳其超市）购置食材，货比三家，德国物价贵，每一分钱都要省，省钱是王道！麦德龙是会员制，有类似门禁需刷二维码才可进，Cui同学怂恿我用中国的麦德龙卡试试可否进去麦德龙，结果导致门禁机器完全死机（哈哈哈哈 ），麦德龙德国员工一脸懵逼，只能人工放我们进去。吃火锅事略去不提。
总体第一周的周一到周五就这么糊里糊涂过去了。中间还夹杂着去市政厅落户遇到的事，还有等公交车和有轨电车发现站没了、站不停了或者车没了，被不靠谱的德国公共交通甩在寒风里瑟瑟发抖，这些都以后可以单独写一篇。
2024.1.13夜于Ludwigshafen
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