首席用钢笔、签字笔填写或打印，字体工整清楚。 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
1、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
2、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
3、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
5、 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
1） 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
2） 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
3） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
4） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明并于事故发生之日起5日内提交认定部门。
5） 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
6） 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
1、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
2、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
3、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
5、 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
1） 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
2） 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
3） 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
4） 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明并于事故发生之日起5日内提交认定部门。
5） 属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
6） 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
温馨提示：答案为网友推荐，仅供参考
第1个回答 2019-05-07
宋聪聪律师
擅长:婚姻家庭
张保刚律师
擅长:公司法务
刘勇律师
擅长:损害赔偿
王莉律师
擅长:劳动工伤
陈娜律师
擅长:税务合规
朱哲雨律师
擅长:合同纠纷
李昌锁律师
擅长:经济纠纷
李金杏律师
擅长:债权债务
查
看
更
多
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第2个回答 2016-01-04
当地劳动局有填写标准的。本回答被网友采纳
第3个回答 2016-01-04
第4个回答 2016-01-04
有范本可以给你看的
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