首页
首页通常采用表格式设计，内容涵盖患者的基本信息、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。在记录时需注意：
1. 确保资料的客观性，避免主观偏见。
2. 避免使用模糊不清的词汇，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等。
3. 除了共性项目，还应根据患者个体情况收集更详细的资料，以判断护理问题。
计划护理单
计划护理单包括护理诊断、护理目标、护理措施和护理评价的记录（表23-3）。
1. 护理诊断应列出患者存在的和潜在的健康问题。
2. 护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3. 护理措施是为了解决护理诊断而制定的具体方案。
4. 护理评价记录患者在接受护理过程中的感受和客观检查结果。
病程记录
护理病程记录应跟踪患者病情的动态、恢复和进展情况，包括评估资料、护理措施、医嘱执行情况以及患者对医疗和护理措施的反应（表23-4）。
病程记录的频率取决于患者的状况。一般患者每3-4天记录一次，危重患者每天记录，特殊情况下需随时记录。
护理小结
护理小结是护士在患者住院期间按照护理程序进行的概括性记录。内容应包括患者入院时的状态、护理措施的实施情况、护理效果、护理目标是否实现、护理问题是否解决、是否有护理并发症、护理经验教训和存在的问题等。
出院指导
出院指导是在患者出院前提供的指导和训练。它是住院护理计划的延续，有助于患者从医院环境过渡到家庭环境，获得自我护理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导应根据患者的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位和经济条件来进行，确保重点突出、内容易懂、因人施导，满足个体化需求。
出院指导的内容应包括针对患者身心现状和疾病认识程度，提出的出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
责任护士应将患者出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，并单独写一份交给患者。
表23-2 护理病历首页
姓名：冠× 性别：男 年龄：72 床号：13 住院号：179872 民族：汉 职业：离休干部 文化程度：高中 婚姻：已婚 入院时间：94.9.13 入院诊断：支气管哮喘 出院诊断： 记录时间：94.9.13 3pm 通知军医时间：√ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理 入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等） 入院原因：间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天 护理检查： 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸 咳嗽：有痰、无痰 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容 对光反应：存在、迟钝、消失 √ 全身营养：良好、一般、欠佳、恶病质 四肢活动：自如、障碍、瘫 √ 皮肤：正常、黄染、失水、疖肿、褥疮 √ 五官功能：耳听力正常、下降 鼻通气好、差 过敏史（有无） √ 口腔粘膜：正常、溃疡、白斑 牙龈：正常、红肿、出血 引流物及伤口情况：无 √ 心理状态：开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念 其他：[此处留白或填写附加信息]
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