用人单位：_____ 劳动者：姓名：_____，身份证号：_____，电话：_____ 根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国 劳动合同法 》、《中华人民共和国 劳动争议调解仲裁法 》、《 工伤保险条例 等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。 第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。 第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。 第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇： (1)医疗费及后续治疗费用为：__________; (2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：__________; (3)其他费用(含住院 伙食补助费 、护理费、 一次性伤残 补助金、一次性伤残 医疗补助金 、一次性伤残 就业补助金 等)为_____; (4)前述费用计人民币：_______________。 对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的 授权委托书 。 签字（盖章）：___________签字（盖章）：___________ _____年___月___日
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