证,作为中医学临床诊断的特殊的表述形式,是有其一定的内容的,但是历来的传统概念证、候不分,未能具体规范其内容,造成证、候混称。历代对“证”的表述大都从病因或病位来命名,如伤寒的“六经”证、温病的卫、气、营、血证以及风寒、暑湿、湿热、风燥等证,痰饮、水饮、郁证、瘀血证等。又有以病因病位再结合病机来命名证候的,或单纯以病机来命名证候的,如心肾不交、虚阳浮越、热极生风、清气下陷等等,对于病理、病势、病性、病况等,也都属于病机范畴。由此可见,证的内容不出病因、病位、病机三者。
但从历代中医文献所见,有两种情况:一是在一证之后,罗列不同病机所出现的证治条文;一是名医医案医话中常见到的,在先述病因病位之后,接着出现了候的断语,此种情况表明,病机虽作为证的重要内容之一,更作为同一证中不同病机变化的表述形式,不少医案医话就干脆用“候”的形式来表示,但因为没有严格定义“证、候”二者的内涵,便造成了二者混称。
古今对证候的描述,仅仅满足于一些症状、脉、舌的罗列,很难体现出证候的模式特征,更不能具体反映证候的病机状态,因此,被人们说成是“症候群”或“症状群”,或称作“病状信息组成的模糊集合。”具体反映了临床识别证候的高难程度,致使古今医家常有“难于识证”之叹!就某些著名医家对部分证候,确有经验,往往也有“只可意会而不可以言传”之感。其原因在于对证候只满足于症状的罗列形式,未能从病机状态,这一证候本质上提供识别的依据,是一种只看现象,不看本质,“只见树木,不见森林”的描述形式。罗列过多使人目眩,有无所适从之感。罗列过简又局限了见识,临床难以重复。要改变传统证候的描述,必须在思维方式上进行突破,首先发展中医学的分析思维,把常规的以一个“证”为识别单位的习惯认识方法,进一步深入、解析下去,以“证象”为识别单位,以证象的组合与转化为基础,把握动态的病机形态,也就是我们命名的“候”,进一步确诊“候”所在的部位和原因,就确立了疾病的整体:“证”。这是更深更高层次的分析综合方法。
这就首先要改变证候的组合形式,重新定义“证、候”,仍按传统惯例,以病因、病位、病机为基本内容,即“病因+病位=证,病机+病变层次=候。”
即以证象、候、证三级组合形式。先以临床现象,包括症象、舌象、脉象,按病机形态单位,进行组合称为证象,以反映单位病机为目的。再由几个单位病机即证象,组合成 “候”,以反映复合的病机形态。不同的“候”,组合成一个“证”。“证象”是“证”、“候”组成的最基本的单位,而“候”又是“证”的基本单位。
证候组合形式:症象+脉象+舌象—→证象—→候—→证。
据此,为进行辨证论治一体化理论研究,创立和重新定义了几个概念,以下详述。
一、证象:
证象是证候的外在表象,是由临床现象所组成,包括症象、脉象、舌象三个要素,其中症象不同传统的症状,包含西医学的症状、体征,以及理化检测结果;脉象含手三部九候、趺阳等动脉;舌象含舌质、舌苔。按人体的基本生命物质:气、血、阴、阴及腠理、经络、空窍的病机变化,划分为13个类,76个病机单位,称为证象,命名为单位病机,组合和表述可能发生的所有临床现象,外有临床表象,内合病机形态,便于进行临床分析辨证。
证象是反映单一的病机状态的识别单位,而不是一个独立的证候,但是组成证候的基本单位,其中罗列的临床表象,应具有该症象的特异代表性。临床上同一证象在不同时间、不同证候中是不会完全重复相符,也不必完全符合,因为证象中所列的表象都具有同等的效价,即“但见一症便是,不必悉具”。
证象在一定形式上与前人的症状分类法相似,也与徐迪华所称的“临界状态”相似,但这二者仅是识别症状的方法,未用来作为单位病机的分离,所以不能作为证候的组合单位,而不能进行病机组合,因此不能相提并论。证象体现了症状与证候的有机联系。
证象的优点在于:①性专,代表性强,②便于组合,适用于复杂证候的某一特殊阶段,或诸多症象出现时,应用迭加、分流、相干、系统等原则(后面将提到),组织新方,形成症——证候——方药的——对应;③便于分解、分析历代方剂,及进行方药的现代化研究,使方药使用,从定性趋于定量,成为规范性、标准化的系统;④更重要的是这一概念的创立,为以同等效价为准则,组建更加专一的症象识别系统,起到指导性作用。
这无疑是对传统思维的突破,证里分候,候又分解为证象,更是中医学分析思维的发展。因为,证象作为识别单位,可以作为寒、温、时、杂诸辨证体系的基础,是中医学临床的识别元素,而作为单一证象,范围局限而内容有限,也许也有利于生物模型的重复制作,有利于进行实验验证和研究,也可以看作中医学现代化发展的新起点。这一发展就有望在基础层面上解决中医学理论一体化,进一步认识中医学整体,从而发现自我的优势和缺陷,深入探求,清楚该与哪些学科怎么样结合,加快发展和完善中医学学术体系和实践体系的过程。
二、候:
“候”是复合的病机状态在临床上的具体组合形式,是由多个证象所组成的,即三个及三个以上的单位病机所构成。表述上用“病层+病机状态”,如“卫气失宣候”。在其组合形式上,包括三个要素,即主症、副症、宾症。主症即本候主要的常见证象,反映本候的主体病机,在识别本候时,起主导作用,但不一定是病人的主诉,或患者自觉的主要痛苦。副症即次要的常见症象,也包括常言的兼症,但不完全是通常所说的兼证,有时患者也可能作为主诉提出来。主、次症只是从反映病机的主次而言,并非患者自身感觉的轻重。所谓宾症,是不常见的症象,如宾客的往来,一般来说可有可无。但在某一特定情况下,却可以“反客为主”,作为辨证的重要依据。所以,主、副、宾症象,不同于主、兼、夹症的划分。前者主要着重于病机的组合,而不仅仅从症状上来区分,即使某一主症状未出现,只要这单位病机形成了,便可用药,从而透过现象,抓往本质。用药时,以相应于主、辅、佐、使的配伍组合,从整体上做到系统协同,体现“治病求本”的宗旨。
候,是疾病的动态表现形式,是正邪斗争在气、血、阴、阳等各种有层次标志的基本功能单位(病层)中的矛盾运动。既是独立的复合病机单位,又是组合“证”的基本单位。
候以气、血、阴、阳为纲,再根据其分布浅深和四者相互之间的病变,共分44目,结合30个病机类型,组成322个候,按病变层次浅深程度的顺序,病机轻重,依次排列,构成一个较稳定的分类系统。
三、证:
“证”,是致病因素在病变部位上的矛盾反映。表述上用“病位+病因”,如“肺卫风热证”。证与候的关系表现在矛盾与同一之间。在正邪斗争中表现为诸多的一致,都是致病因素与机体斗争的表现,但病机之不同于病因与机体这种形式上的对立,是这种邪正斗争的正与邪,分别代表致病因素与病理损害、抵抗力和代偿力的协同,不同点还在于,从局部与整体看,病位与病层,在广泛联系上,病层是整体;在局部定位上,病位是整体,而病层只作为这一病位的某一层次,是局部的。相对而言,证是静的,是标志性的;候是动的,是机制性的。类似于现代医学的病名与病理机制的关系,从形式上看也极相似,但有质的不同,但可以从这里沟通,以便于用现代科技揭示证候的本质。证的创立,有利于中医学疾病的现代命名;候的创立,有利于疾病临床分期。