申请人：xxx，男，汉族，生于:19xx年x月x日(身份证号码522422)，住大方镇余石村马龙组，申请事由：本人因去年五月车祸致使一条腿高位截肢，一年内均失去劳动能力。现家庭人口6人，母亲年近60岁，丧失劳动能力，经常都需看病吃药。3个孩子年龄还很小，家中仅仅有妻子1人是正常劳动力，既要照顾家庭又要抓农业生产，实在无能为力，造成家庭特别困难，生活无法维持，特向各级党委政府和相关部门申请给予关心、帮助。让我家度过难关，本人将感激涕零，不忘党委政府及各位领导的恩情，努力做一个好的.公民报答党委政府及各位领导的关心和帮助!
特此申请
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
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