单位代码¬¬____ 编号_____________
世界卫生组织生存质量测定简表 ( WHOQOL-BREF )
指导语：
这份问卷主要了解您的生存状况（包括对生活质量、健康、或其他方面的看法），请您回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案，在所选择答案处打一个√。谢谢您的合作和支持！
一 般 项 目 编 码
1. 性 别
1. 男 2. 女
H 1 〔 〕
2. 年 龄
……………… 岁
H 2 〔 〕
3. 民 族
1. 汉族 2. 回族 3. 满族 4. 蒙古族 5. 其他
H 3 〔 〕
4. 文 化 程 度
1. 小学 2. 初中 3. 高中或中专 4. 大专 5. 大学本科 6. 研究生
H 4 〔 〕
5. 婚 姻 状 况
1. 未婚 2. 已婚 3. 离 异 4. 丧偶
H 5 〔 〕
6. 工 龄
……………..年
H 6 〔 〕
7. 职 业 1. 医生 2. 护士 3. 医技 4. 药剂 5. 卫生监督
6. 疾病控制 7. 行政管理 8. 工勤人员 9. 其他
H 7 〔 〕
8. 职 称 1. 初级(或一般职员) 2. 中级(或科级) 3. 副高(或副县级)
4. 正高(或正县级)
H 8 〔 〕
9. 您每天的睡眠时间
…………………小时
H 9 〔 〕
10.您的家庭和睦程度
1. 很和睦 2. 和睦 3. 一般 4. 不和睦 5. 很糟糕
H10 〔 〕
11. 您每月总收入大约有多少?
总收入……………….. 元/月
H11 〔 〕
12. 您的饮食规律吗?
1. 非常有规律 2. 规律 3. 一般 4. 不规律 5. 非常不规律
H12 〔 〕
13. 最近您的食欲如何
1. 非常差 2. 差 3. 一般 4. 好 5. 很好
H13 〔 〕
14. 您每周参加体育锻炼的时间
…………….. 小时/ 星期
H14 〔 〕
15. 您 是 否 抽 烟
1. 不抽 2. 偶尔抽 3. 经常抽 4. 每天抽
H15 〔 〕
16. 您 是 否 喝 酒
1. 不喝 2. 偶尔喝 3. 经常喝 4. 每天喝
H16 〔 〕
17. 您平时喜欢上网吗?
1. 从不 2. 偶尔 3. 经常 4. 每天
H17 〔 〕
18. 您现在的住房面积
…………………平方米
H18 〔 〕
19. 您对您目前的工作环境满意吗?
1. 很满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意
H19 〔 〕
20. 近一年内您更换了几次工作岗位?
1. 一次 2. 二次 3. 三次 4. 四次 5. 五次及以上 6. 0次
H20 〔 〕
21. 您是否担心自己失去工作? 1. 一点都不担心 2. 不担心 3. 有点担心 4. 担心
5. 很担心
H21 〔 〕
22. 您对您目前的工作收入满意吗?
1. 很满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 很不满意
H22 〔 〕
23. 您是否赞同工作上有更多的竞争机会?
1. 很赞同 2. 赞同 3. 无所谓 4. 不赞同 5. 很不赞同
H23 〔 〕
24. 您对您目前所在的单位是否有信心?
1. 很有信心 2. 有信心 3. 一般 4. 没信心
5. 根本没有希望
H24 〔 〕
25. 近一年内您外出学习或开会几次?
………………… 次
H25 〔 〕
26. 近一年内您是否上夜班? 1. 非常频繁的上夜班(每星期>2次) 2. 经常上夜班(每星期1-2次)
3. 偶尔上夜班 4. 从不上夜班
H26 〔 〕
27. 您担心您在工作中会被感染疾病吗?
1. 非常安全 2. 不担心 3. 有点担心 4. 担心
5. 很担心
H27 〔 〕
28. 您觉得您工作所承担的风险如何
1. 很大 2. 大 3. 一般 4. 很小 5. 根本没有
H28 〔 〕
29. 您在工作中需要高度集中精力吗?
1. 非常需要 2. 需要 3. 一般 4. 偶尔需要 5. 不需要
H29 〔 〕
30. 您认为您从事的职业受社会尊重吗?
1. 很受尊重 2. 受尊重 3. 一般 4. 不受尊重 5. 很糟糕
H30 〔 〕
31. 您认为目前的医德医风如何?
1. 很 好 2. 好 3. 一般 4. 不 好 5. 非常不好
H31 〔 〕
32. 您所在单位的组织文化和人文环境如何?
1. 很 好 2. 好 3. 一般 4. 不 好 5. 说不清楚
H32 〔 〕
WHOQOL-BREF
下面所有的问题都请您按照自己的标准、愿望或自己的感觉来回答。注意所有问题都是您 最近4 周内的情况。
编 码
很 差
差
一 般
好
很 好
1. 您如何评价您的生活质量？
1
2
3
4
5
H33 [ ]
非常不满意
不 满 意
一 般
满 意
很 满 意
2. 您对自己健康状况满意吗？
1
2
3
4
5
H34 [ ]
下列问题是有关您在过去4 周中经历某些事情的感觉.
根本没有
有 点
中 等
很 大
极 其
3.您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼?
5
4
3
2
1
H35 [ ]
4. 您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大？
5
4
3
2
1
H36 [ ]
5. 您觉得生活有乐趣吗？
1
2
3
4
5
H37 [ ]
6. 您觉得自己的生活有意义吗？
1
2
3
4
5
H38 [ ]
根 本 不
有 点
中 等
很 大
极 其
7. 您能集中注意力吗?
1
2
3
4
5
H39 [ ]
8. 日常生活中您感觉安全吗？
1
2
3
4
5
H40 [ ]
9. 您的生活环境对健康好吗？
1
2
3
4
5
H41 [ ]
下列问题有关您在过去4周中做某些事情的能力.
根本没有
有 点
中 等
多数有(能)
完全有(能)
10. 您有充沛的精力去应付日常生活吗？
1
2
3
4
5
H42 [ ]
11. 您认为自己的外形过得去吗？
1
2
3
4
5
H43 [ ]
12. 您有足够的钱来满足您的需要吗?
1
2
3
4
5
H44 [ ]
13. 在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
1
2
3
4
5
H45 [ ]
14. 您有机会进行休闲活动吗？
1
2
3
4
5
H46 [ ]
很 差
差
一 般
好
很 好
15. 您行动的能力如何?
1
2
3
4
5
H47 [ ]
非常不满意
不 满 意
一 般
满 意
很 满 意
16. 您对自己的睡眠情况满意吗?
1
2
3
4
5
H48 [ ]
17. 您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
1
2
3
4
5
H49 [ ]
18. 您对自己的工作能力满意吗?
1
2
3
4
5
H50 [ ]
19. 您对自己满意吗?
1
2
3
4
5
H51 [ ]
20. 您对自己的人际关系满意吗?
1
2
3
4
5
H52 [ ]
21. 您对自己的性生活满意吗？
1
2
3
4
5
H53 [ ]
22. 您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?
1
2
3
4
5
H54 [ ]
23. 您对自己居住地的条件满意吗?
1
2
3
4
5
H55 [ ]
24. 您对您能享受到的卫生保健服务满意吗?
1
2
3
4
5
H56 [ ]
25. 您对自己的交通情况满意吗?
1
2
3
4
5
H57 [ ]
下列问题是关于您在过去4周中经历某些事情的频繁程度.
从 不
很 少
有 时
经 常
总 是
26. 您有消极感受吗？
如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
1
2
3
4
5
H58 [ ]
27. 您现在所在的科室
…………………… 科室
H59〔 〕
您需要对以上评估进行解释或补充一些其它的看法吗？
参考资料：http://www.hzyxh.com/0xiazai/qt/show.php?filename=20060314180534.txt