怎么检查病人的关节及肌肉?

如题所述

①视诊。

首先应该观察病人的整体,包括骨骼发育、肌肉状态、身体姿势、步态等,然后针对患部畸形、肿胀、皮肤情况,如颜色、瘢痕、创面、分泌物等仔细观察。

身体姿势:冠状面观。病人直立时,脊柱呈一条直线,双肩和胸部对称,两髂棘连线与躯干垂直,双下肢靠拢,大腿呈轻度内收,髌骨向前,足跟直立,足平地面,内侧显足纵弓,悬起。姿势异常时有下列表现:脊柱侧弯。根据原发部位、范围和程度不同。在颈胸段可见斜颈、双肩高低不对称、颅面变形等。在中胸段和胸腰段,除少数极严重者外,常代偿较好,即胸廓畸形明显,而颈和骨盆仍近乎正常体位。在胸腰段,胸廓和骨盆皆倾斜,下肢不等长;骨盆倾斜。一侧髂前上棘高于另一侧,可因脊柱侧弯、髂内收或外展畸形,或下肢不等长所致;下肢畸形。如膝内外翻畸形、足内外翻畸形等;

矢状面观。躯干呈4折曲线,即颈前突、胸后突、腰前凸和骶后突。双下肢直立位,由乳突作一垂线,通过肩外侧、胸侧中线、髂嵴中部、股骨大转子前、髂外侧中线,达外踝前方。姿势异常可有下列表现:驼背。胸后突曲线加大。腰前凸代偿性加大;闪腰。为胸陷腹挺姿势;腰前突加大。驼背、闪腰、髋屈曲畸形,皆引起腰前凸代偿性加大;腰前凸消失或后凸。与腰前凸相反的姿势;下肢畸形,如膝关节屈曲或反屈、畸形、足马蹄、高弓、仰趾、跟足畸形等。

步态:双腿走路时,总是一条腿离地,另一条腿负重,相互交替,躯干即向前移动。离地的动作称摆动期,负重的动作称负重期。

摆动期。先靠髋和膝关节屈曲足尖离地,然后膝关节伸直,躯干向前移动,足跟向前着地。髋关节由屈曲位转向近伸直位,同时由于骨盆的扭转,髋关节呈轻度内收或外旋位。

负重期。由足跟着地到足尖离地的动作中,足由近中立位转向跖屈,膝关节保持伸直位,髋关节由近伸直位转向过伸,同时由于骨盆的扭转,髋关节呈外展内旋位。

步态异常。即所谓跛行,根据髋、膝、足的畸形和下肢肌肉麻痹的范围和程度,表现出不同的形态来。

②触诊。

检查者以手指按压病变部位,寻找压痛点,了解肿块的大小形态、软硬度、与皮肤和骨骼的联系等,对肿胀部位,检查皮肤温度,有无可凹陷性水肿和波动感等,以及对肌张力、肌腱滑动、关节摩擦、骨折端异常活动的检查。

③叩诊。

很少使用这种方法,有时为了判断骨骼有无损伤或疾病,以资区别软组织病变,可用此法。如沿下肢轴线叩击足跟,或轻叩骨突如棘突、掌骨头、大转子等处来寻找压痛点。

④听诊。

当关节主动或被动活动时,可听到一些声音,如膝关节盘状软骨和肥厚肌腱摩骨突的弹响,肌腱通过肥厚腱鞘和粗糙关节软骨面相互摩擦的捻发音。有时可用听诊器检查肿块有无血管杂音,或干骨端闻听由另一骨端轻叩的骨传导音,骨折时此音明显减弱。

⑤关节活动。

主要指被动活动,了解各关节的活动范围,如屈曲、伸直、外展、内收、旋转等方面的角度。

⑥肌力。

通过各关节的主动抗阻力运动,来检查各组肌群有无麻痹,并分为6级分类判断肌力。

0级:完全麻痹。

1级:肌肉微动。

2级:无地心引力运动。

3级:抗地心引力运动。

4级:次于正常。

5级:正常。

⑦测量。

轴线的测量:上肢屈曲时,手正对肩,而伸肘时,上臂与前臂并非直线,后者桡侧,在肘部形成10度左右的“携物角”。下肢也非直线,膝关节有10度左右的外翻,小腿本身轻度向内侧弯曲。下肢正常轴线的测量是由髂前上棘,通过髌骨中线,达足趾和二趾间隙,连成一条直线。下肢畸形如膝内、外翻时,轴线即变位。

下肢长度的测量:尺量法。病人平卧,双腿并拢,由髂前上棘达足内踝的距离可代表长度;垫高法。对下肢不等长病人,在站立位,用不等厚度类似的鞋底形状的木板,垫高短腿,使两侧髂前上棘在同一高度。所垫木板厚度即等于腿短的长度。

四肢周径的测量:选择肢体肿胀或萎缩明显的部位,用皮尺测量周径。再于同一水平位测量健侧周径,以资对比。

关节活动范围和畸形角度的测量:用各种类型的角尺来测量关节的活动范围。一般以肢体伸直位为起点,皆按0度计算,仅踝关节由90度位按0度位计算,另外前臂以中立位为0度。

根据病情,有些固有的体征,可用特殊体检的方法显示出来。如X线、CT、MR等检查。

⑧神经系统检查。

对骨科病人来说,主要了解脊髓和周围神经的功能障碍,通过感觉、肌力、反射等检查进行判断神经有无损伤等。

⑨颈椎检查。

视诊:有无斜视、有无后突等畸形。急性病人常以手托下颌,颈呈僵硬状态。疑有颈椎结核时,须让病人张口检查咽后壁有无脓肿。

触诊:沿棘突、棘间和椎旁肌群寻找压痛点、肌痉挛和肿胀等。在锁骨上窝作同样检查。有时按压痛点引起肩胛内缘或上肢放射痛。在定位上,颈2颈7和胸1棘突显著,下颌角平颈3,甲状软骨上缘平颈5椎,可作参考。

活动:作前屈、后伸、侧倾或旋转活动,观察有无不对称性受限,即某几方面较好,另几个方面较差,或均匀受限或僵硬。正常屈颈时,下颌角可触胸骨,后伸时可望天花板,侧倾和旋转都有60度在右的活动范围。

⑩腰背部检查。

腰背部包括肋骨、胸椎、腰椎、骶椎和髂骨大部,有胸肋关节、椎间关节、腰骶关节、骶髂关节,以及附着其上的韧带和肌肉等软组织。

视诊:一般在站位和坐位检查,观察姿势有无异常,如脊柱侧弯或倾斜、驼背、腰前凸增大或相反减少(平腰)、骨盆倾斜等。注意棘突后凸的局部成角畸形,常属椎骨破坏后遗现象。肩胛骨和肋骨的位置变异或畸形,可继发于脊柱侧弯或胸腔内疾病,也可能是本病疾患如高肩胛症、佝偻病、纤维异样增殖症等。腰前凸的加大除为姿势异常、代偿胸椎或髋关节畸形外,也可能是腰骶椎本身的畸形,如水平骶椎、脊椎滑脱等;注意下肋与髂嵴缩短的现象。

常见的腰部软组织肿胀,一为中线凸出的硬脊膜膨出,一为侧方腰三角区的流注脓肿。有的背腰部不同表状的咖啡斑点反映了神经纤维病变或纤维异样增殖贯综合征的存在。

触诊:在站位或俯卧位检查,沿棘突、棘间、椎旁寻找压痛点。肩胛骨相当于第2胸椎水平,肩胛骨下角相当于第7胸椎平面,第12肋与胸椎交角相当于第12胸椎,髂嵴连线相当于第3、4腰椎间隙平面,髂后上嵴连线相当于腰椎关节,而骶髂关节在髂后上嵴下方,相当于第2腰椎水平。下腰痛时,压痛点多在位于腰骶髂三角区,有时臀部有反射点,该处可有压痛。

检查椎旁肌肉有无痉挛时,痉挛的骶棘肌较健侧肥厚,且常有压痛。有时发现索条和结节,为肥厚筋膜或痉挛的肌纤维。相当腰椎横突处,可有压痛和肥厚感,额似肿块,但界限不清,乃因腰椎轻度侧弯,凸侧横突向后外侧突起所致。

叩诊:有时为了寻找深在压痛点,按压尚不能引起,可用拳轻叩棘突。

活动:病人站立位,作前屈、后伸、侧弯和旋转活动前屈时棘突间距离应加大,腰椎应呈弧度弯曲。若前屈时,棘突间距离不变,腰椎直立位曲线不变,病人由髋关节屈曲,说明腰部僵硬。用角度尺测量各方向活动角度,也可作粗略估计,注意腰部僵硬和腰活动均匀受限、不对称受限的区别。

有些畸形如脊柱侧弯,在脊柱前屈时,表现胸廓不对称的情况,更为明显。

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