肾小球滤过率和尿蛋白评估肾病

Question

如题所述

Answer 1

急性和慢性肾脏疾病在人群中很常见。早期肾脏疾病通常无症状，需要实验室检查才能确诊。血肌酐和尿蛋白是肾病患者的常规检查项目，但对于检查哪些项目以及如何解读这些项目还存在较大争议。


美国塔夫茨医学中心(TuftsMedicalCenter)的Levey通过美国国家临床指南数据库(NationalClinicalGuidelinesDatabase)和Medline搜索并分析了不同的指南，以评估GFR和尿蛋白在检测急慢性肾脏疾病中的作用。这篇文章发表在JAMA上。


定义


全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)对急性和慢性肾脏疾病的定义如下：


1.急性肾损伤(AKI):符合下列任一要求：血清肌酐在7天内升高超过基线1.5倍；尿量0.5mL/kg/h，持续6h；血清肌酐在2天内上升至0.3mg/dL(26.5mol/L)以上。


2.急性肾脏病(AKD):符合以下任一项符合AKI的定义；3个月内GFR下降35%或肌酐上升50%；3个月内GFR60ml/min/1.73m2；3个月内有肾损伤迹象。


3.慢性肾脏病(CKD):出现下列任一情况超过3个月GFR60ml/min/1.73m2；肾损伤的标志：蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管病变引起的电解质异常、组织学和影像学检查异常、肾移植史。


其他组织也普遍同意KDIGO的定义，但对分期仍有一些争议，他们也认为AKD的诊断证据不足。


肾小球滤过率


GFR受体表面积、蛋白质摄入、妊娠、血压、药物等因素。


基于肌酐计算的GFR(EGFRCR)和基于胱抑素C计算的GFR(EGFRCR-Cys)是所有人群中最准确的。临床医生应该在首次检查时判断肌酐和GFR。


KDIGO指南侧重于一些常见的临床情况，其中eGFRcr-cys可以诊断CKD。一些中度至重度eGFRcr下降的患者可能是CKD的唯一指标。eGFRcr-cys低于60ml/min/1.73m2的患者预后较差。CKD的诊断有助于确定肾毒性药物的使用。更准确的GFR对调整肾脏代谢的全身毒性药物剂量和评估肾功能非常有帮助。


国家健康和临床优化研究所(NICE)支持使用eGFRcr-cys来诊断CKD。KDOQI和CSN承认胱抑素C有前途，但考虑到影响胱抑素C的因素没有共识，成本高，检测方法不规范，不建议广泛使用。


如果GFR的准确性更高，KDIGO建议使用外源性标志物检测GFR。


尿白蛋白


在生理条件下，尿蛋白排泄率(AER)也会增加，且随年龄增长而增加，但不会超过30mg/d。


准确测量AER需要收集一段时间内的全部尿液，其中膀胱排空异常、尿液收集不完全、尿液溢出都会造成误差。因此，在一个时间点收集尿样。


随机测定尿蛋白肌酐比(ACR)是最好的方法。但目前测定白蛋白的方法是免疫测定法，成本较高。与单纯测定白蛋白和总蛋白浓度相比，测定ACR和总蛋白肌酐比更有意义，但要尽量减少尿液浓缩和稀释引起的变化。影响肌酐的因素很多，有研究者建议加入肌酐清除率一起评价。


利用试纸检测白蛋白具有廉价、实时、半定量的特点。能及时检测晨尿，但缺乏特异性。


需要进一步尿检：1。当患者肌肉总量不稳定时，肌酐会有影响，ACR检测不够准确；2.需要对蛋白尿进行更准确的检测，例如确定早期糖尿病肾病或评估肾来源。


一些争议


1.急慢性肾病的检测


指南不建议在普通人群中进行肾脏疾病筛查，但建议对高危人群进行CKD检查，包括高血压、糖尿病、心血管疾病、HIV感染和肾脏疾病家族史的人群。


建议长期使用利尿剂、非甾体抗炎药、HIV、化疗中使用新药的人群，应监测肾功能。然而，仍然缺乏大规模随机竞赛


当患者出现eGFRcr或尿蛋白减少时，首先检查检查记录，重点寻找GFR减少、蛋白尿或其他肾损伤体征的证据。急性发作时，患者应监测尿量和血清肌酐。如果没有其他损坏迹象，请在1-2周内再次检查。肾脏超声提示肾脏变小，可以识别慢性肾脏疾病。


3.特殊群体的评价


老年人常出现GFR降低和蛋白尿。到底是年龄还是肾脏疾病引起的，目前还存在争议。但检测eGFR对于调整药物剂量和肾毒性用药仍有意义。肌酐因种族而异，所以eGFRcys用于评估美国其他少数族裔。它影响肥胖时肌酐和胱抑素C的产生，因此很难用GFR来评价。


4.药物剂量


根据肾功能调整急慢性肾病的药物剂量。2011年，KDIGO建议用GFR代替肌酐清除率来评价肾功能，并建议个体化选择GFR公式，而不是用科克罗夫特-高尔特方程来测定肌酐清除率。药物的剂量是根据体型计算的，所以GFR应该是mL/min，而不是排除体表面积的mL/min/1.73m2。


5.高危人群蛋白尿的检测方法


荟萃分析表明，试纸法检测尿蛋白在糖尿病和高血压患者中的敏感性低于ACR。另一项荟萃分析表明，白蛋白和ACR在糖尿病患者中相似。所以用ACR更准确。


6.慢性肾脏病进展的评估和预测


荟萃分析显示，当eGFR下降30%~40%或尿蛋白增加2倍时，肾功能衰竭的风险更高。所以用这个指数来判断比较靠谱。


当前的KDIGO指南解决了这些不确定性和争议。根据GFR评估肾功能，蛋白尿被用作肾损伤的标志，以定义和分期肾脏疾病。第一个临床测试是基于肌酐的GFR和ACR。当这些测试不够准确时，进行eGFRcys或外源性清除率和AER。