宫颈LEEP(电环)手术知情同意书
一、适应症 1.阴道镜检查或病检示CINⅡ或Ⅲ级的病例； 2.CINⅠ或残留CINⅠ但不能按期追踪的病例； 3.年轻患者CINⅢ或原位癌且要求生育的病例； 4.阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检的病例； 5.病灶扩展至子宫颈管，经直接活检，但组织学未能确定病变性质的病例；以及阴道镜检查不满意，但细胞学检查有异常者； 6.宫颈炎治疗后有反复接触性出血者； 7.宫颈糜烂、宫颈息肉或肌瘤； 8.尖锐湿疣； 9.其他特殊病例。
二、注意事项 LEEP手术一般安全，同时具有诊断和治疗的双重作用，术中术后出血少，疼痛轻微，一般术后4-6周局部切口可愈合。但由于个体差异，也可能出现并发症、其他意外情况或不良后果。常见的有以下情况：
1.术中可能出血，若出血过多可能需进行手术或其他治疗；继发性出血可能发生在术后三周内，其发生率约为2%-4%。
2.阴道分泌物增多一般两周左右，但有少数病人持续数周以上。
3.局部切口一般4-6周愈合，少数病人可能需6周以上；
4.少数病人可能发生宫颈管狭窄。
5.不能完全切除病变，术后需继续做细胞学检查追踪观察，若术后病理诊断升级，需进一步治疗。
6.术后仍需定期随访,少数病人可能术后复发。
7.术中可能因心血管隐匿性疾患突发而发生意外。
8.其他难以预料或防范的并发症、意外或不良后果。
9.其它: 如患者了解以上情况并愿意接受手术，
请签字。同时请注意以下事项：
①若患有阴道炎必须先进行治疗后才能进行手术。
②LEEP术必须在月经干净3-7天内进行。
③术后需禁性生活、盆浴6-8周。
④为避免术后感染，常规给予抗生素预防感染。⑤术后随访于术后第7、14、30和60天左右进行，以便观察创面愈合情况，并根据情况给予相应处理。
医生签字：____________ 患者（患者家属）签字：____________ 200 年 月 日
来自：
LEEP手术知情同意书_百度文库
http://wenku.baidu.com/view/08601f67caaedd3383c4d3e9.html另外，有个资料给你：
宫颈糜烂？没事，不是病—医生历史错误认识
100多年前，当医生观察到女性的宫颈颜色发红的时候，因为觉得看着像皮肤湿疹样的糜烂，就把这一现象叫作了“宫颈糜烂”。
但其实那里并没有发生真正的糜烂，只是由于受到激素的影响，宫颈口细胞发生位移——因为柱状上皮较薄，所以每当柱状上皮显露较多的时候就会露出下面的血管，显得那里颜色发红。
我国2008年，本科生的第7版《妇产科学》教材取消“宫颈糜烂”病名，以“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。宫颈糜烂，说到底，实际上是过去对宫颈的一种正常表现的错误认识。这本教材，是学习和从事妇产工作的依旧和基本教材，也就是妇产科的都应该知道，生理现象是不需要治疗的。
如果白带异常可能有感染，如果仅仅是炎症引起，那不用大惊小怪，因为就像鼻炎、咽炎一样，宫颈那里偶尔发生炎症是一件再正常不过的事情，只要对某些特别的不适症状进行对症处理就好。
所以说，宫颈糜烂就是由激素引起的，是一个正常的生理现象。
宫颈糜烂手术会伤害到宫颈，严重的会导致不孕。
要请明白一点：宫颈糜烂不是病，不需要手术治疗。过度治疗会导致宫颈出血等痛苦，甚至还有未生育者，因“治疗”导致宫颈闭合，影响怀孕。
妊娠妇女体内激素水平变化，会引起宫颈细胞变化，出现“宫颈糜烂”表现。就是正常的生理特点，生理现象是不需要治疗的。