第1个回答 2023-12-01
一、什么是带状疱疹？
带状疱疹是皮肤科和疼痛科的常见病，其发病机制主要与外周或中枢神经敏化相关。由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）经再激活引起的感染性皮肤病。
皮损出现前，神经痛主要由神经纤维受刺激引起，皮损出现后，伤害感受性疼痛出现并逐渐加强，而皮损愈合后的疼痛再次以神经病理性疼痛为主。部分患者可并发眼、内脏、脑和运动神经相关症状。
临床表现颇具特征，多为沿躯体一侧、呈节段性分布的簇集性红斑、水疱，可伴剧烈疼痛。发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。
好发部位为肋间神经、颈神经、三叉神经及腰骶部神经所支配的区域。病程一般2~3周，老年人为3～4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。
二、带状疱疹经典治疗用药有哪些？
带状疱疹的治疗，旨在减轻疼痛、促进皮疹愈合，以及避免并发症的发生。治疗药物主要包括抗病毒药物、糖皮质激素、镇痛药物、局部外用药物等。
1. 抗病毒药物
核苷类药物（如阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等）、核苷类似物（如溴夫定等）、非核苷类药物（如膦甲酸钠等），可用于带状疱疹急性期疼痛的镇痛，并能加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，有效缩短病程，减少病毒播散到内脏。
建议应尽早（48-72h内）接受足疗程抗病毒治疗，以获得最佳治疗效果。一般疗程为7d，若抗病毒治疗7d后仍有新水疱出现，排除耐药后可延长疗程至14d。
表1 治疗带状疱疹的抗病毒药物
基于以上药代动力学特征，肾功能不全患者，要相应下调阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦及膦甲酸钠的使用剂量。
肾功能持续下降者，应立即停用阿昔洛韦，改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗。对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平，但溴夫定无需检测肌酐水平。
头痛和恶心是阿昔洛韦、伐昔洛韦及泛昔洛韦的共同常见不良反应，其中阿昔洛韦静注后部分患者发生静脉炎、局部疼痛及暂时性ALT升高，大剂量静脉滴注可发生尿路结晶而致肾小管堵塞、尿素氮和肌酐升高，症状大多可逆，故静滴本品时应保证患者摄入足量水分，并监测肾功能。
膦甲酸钠最主要的不良反应是肾毒性，诱发因素有大剂量、快速或连续静滴、失水、原已存在肾功能不全、合用肾毒性药物等，亦可引起代谢异常，故使用膦甲酸钠时应密切随访肾功能和电解质。
溴夫定最严重的不良反应是肝炎，但罕有发生，在慢性肝病患者中应慎用，最常见的不良反应为恶心，其次是与神经系统和精神疾病相关的反应。
2.糖皮质激素
临床实际应用中，带状疱疹急性期使用糖皮质激素可缩短急性期疼痛持续时间，并减少PHN发生，但对已发生带状疱疹后神经痛（post herpetic neuralgia，PHN）的疼痛无效。
糖皮质激素使用的指征及禁忌症：
①年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素；
②高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者；
③推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的Ramsay Hunt综合征和中枢神经系统并发症，如脑炎或 Bell麻痹。
但是，糖皮质激素是否应该使用存在一定争议，各个指南对此的说明现整理如下：
3.带状疱疹期的镇痛治疗
带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素。
急性镇痛治疗前，通常先用量表如数字等级量表(numeric rating scale，NRs)来评估疼痛强度’3引和对治疗的反应。治疗药物应根据疼痛强度由弱至强。
轻微疼痛强度，非甾体抗炎药或其他非阿片类药物；
中度疼痛，非阿片类药物与弱阿片类药物(如曲马多)联合使用；
严重疼痛，非阿片类药物可能需要加用强阿片类药物(如奥施康定、吗啡)。三环类抗抑郁药(如阿米替林)或抗癫痫药物(如加巴喷丁，普瑞巴林)可作为基础止痛治疗的补充。
需注意阿片类药物虽可镇痛，适于中、重度疼痛者，可改善烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，不推荐带状疱疹早期使用，特别是强阿片类药物。
4.外用治疗药物
以干燥、消炎为主。
疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏；疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1：5 000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏等。
眼部可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷（疱疹净）滴眼液，禁用糖皮质激素外用制剂。
5.特殊人群带状疱疹的药物治疗
①儿童：Hz在儿童中很少见，如果儿童在感染3周后 病变仍继续进展，应考虑潜在免疫缺陷。
新生儿与 婴儿Hz可能为母亲怀孕期间感染病毒所致，2月内婴儿发生水痘可在10岁内出现带状疱疹。新生儿除非发生严重感染或眼部受累，否则不予治疗。
青春期前儿童，不常规用药，患有眼部并发症、免疫功能低下或者恶性肿瘤的，可口服阿昔洛韦。
②老年人：带状疱疹老年患者除疼痛以外，还常出现感觉异常（如紧束感、麻木、蚁行感、瘙痒、针刺感等）以及自发抽动现象。应积极给予高效低毒的抗病毒药物，部分全身状况较好的急性期患者，可酌情使用小剂量糖皮质激素以缓解疼痛及减少PHN发生。同时应该注意老年人合并症的治疗。
同时，药物剂量需要根据肌酐数值进行调整。重组HZ疫苗最近已在部分国家获批，为老年Hz带来新的预防措施。
③妊娠及哺乳期：2020年欧洲指南指出，孕妇应慎用抗病毒药物，一般不建议进行系统治疗而以局部对症治疗为主。