这个是个范本，你可以参考一下。
例子如下：
首先陈述一下自己的经济情况，家庭情况，这里一定要详细，凡事事无巨细，在这里并不显得并不多余，甚至可以对你产生很多的积极影响。
第二段例子：我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。2008年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
本人经常头痛，思想混乱，夜不能眠，后经各大医院检查，查出本人患有精神分裂症及抑郁症，此病属于精神疾病，病情时好时坏，四处求医，看遍了省内外各大医院，都未能治好，病情经常复发。由于家庭平寒，现已不能支付医药费，只能在家进行简单的药物控制治疗来维持病情。 由于前期的治疗，家中已经负债累累，现家人为了我后续的治疗，一家人节衣宿食，到处奔波筹钱。
下岗后一直没有工作，妻子也是个无业人员，我们一家月基本生活都靠城镇低保金维持的。妻子一直体弱多病，2011年9月到医院检查出右肾囊肿、型糖尿病、右束支传导阻滞等病，一直在医院住院治疗高额的治疗费（16500元）几乎花掉了我家的全部积蓄。女儿20XX考入XXXX大学现已是大三学生，一年学费都是一万多。儿子当兵回来后一直没有工作到处打工为生，生活极度陷入困境。
申请理由其实很简单，只要如实的把自身现在遇到的困难写清楚就好。比如自身年纪大了没有经济来源，再加上病魔缠身已经无力支付高昂的医疗费，所以希望得到救助，实事求是的说清楚。
救助条件：对遭遇突发事件、意外伤害、重特大疾病或其他特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的家庭或个人予的应急性、过渡性救助。
救助标准：对符合救助条件因病申请临时救助的困难群众，经各种保险补偿后需自付剩余合规医疗费用的，年用药范围内余额在15000元以上的，超出部分按10%比例进行救助，最低救助标准为300元，年最高救助额为3000元。
对符合救助条件的家庭或个人，按照我县月人均最低生活保障标准、救助人数和困难延续时限(以月为单位)，发放1至3个月的临时救助资金，情况特殊的不超过6个月。原则上同一事由一年内只能申请一次临时救助，同一家庭或个人全年享受临时救助不超过两次。
申请申批程序：
(一)申请。申请临时救助应以家庭为单位，向居住所在地居(村)民委员会提出申请，并提供有关证明材料。
(二)初审。居(村)民委员会接到临时救助申请后，应当及时进行调查核实、民主评议，将申请情况张榜公布5天，无异议后报乡镇人民政府(街道办事处)审核。
(三)审核。乡镇人民政府、街道办事处接到临时救助申请后填写“淇县城乡困难群众临时救助申请审批表”，附申请人的身份证反正面、户口本首页本人页、信用联社复印件。其中因病的需提供诊断证明、新农合报销凭证(城镇居民提供城镇医保医疗费结算单)、因火灾的需提供县消防队或村委会出具的火灾证明。
(四)审批。县民政部门对符合临时救助条件的家庭办结审批手续，并将临时救助金实行了社会化发放。
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