如下:
尊敬的 :
本人 ,性别(男/女),身份证号,现居住于省市区社区 号,从事 工作。
本人因 原因,经 医院鉴定,属于暂不适宜接种人群,现申请暂不接种新冠疫苗。在此期间,我将积极做好个人防控,每日向社区报备体温数据,社交场合保持良好卫生习惯,保证个人身体健康。
特此申请!
申请人:
身份证:
电 话:
日 期:
评估医生查验上述证件和医学文书后:
结合问诊和体格检查进行现场评估出具初步意见,不属于禁忌症的当场退回材料不再受理,初步判断为禁忌症的保存材料,经县卫生健康委组成专家组综合判定,对确属不能接种疫苗或需要暂缓接种疫苗的人员,出具新冠病毒疫苗接种禁忌症证明。
因年龄、健康原因不能到县医院就诊的,可委托乡镇人民政府提交材料,包括上述材料复印件和联系电话。来此开具证明的市民大多为单位需要,再次提醒您,如果有开具证明需求可到辖区社区卫生服务中心进行办理,办理时要记得携带近期诊断病历和身份证,同时尽量本人办理,或者委托直系亲属代办,如果代办,需要出示患者和代办人的身份证。