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病程记录书写规范
病历
书写
基本要求包括
答:
第六条
病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确
。第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任...
2019电子版病历
书写
及
规范
答:
1、对病危患者根据病情变化随时书写版病程记录,没有权变化的每天至少1次,记录时间应当具体到分钟
。2、对病重患者,至少2天记录一次病程记录。3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
【重点】山大二院手外科/足踝外科病历
书写规范
答:
需写2个查房记录;病危,至少每天一次,病重至少2天一次,病情稳定的至少3天一次
;停手术需写病程记录原因;出现危急值,应立即针对处理措施书写一个病程;所有需要签字的医生需将名字写在落款的位置;有创操作需有记录,且需有操作者签名☆} 5.打印【术前讨论】{与手术医嘱对应,需要主持人签字,需要...
病历
书写规范
怎么写?多长时间记一次
病程记录
?
答:
1、对病危患者根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录,病情变化随时记录,记录时间具体到分钟
;2、对病重患者且病情稳定者,至少2天记录1次病程记录;3、 对普通患者且病情稳定者,至少3天记录1次病程记录;
4、新入院患者应有连续3天的病程记录
;5、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录;6、自动...
卫生部发布关于印发《病历
书写
基本
规范
》的通知的病历书写基本规范
答:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成
。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状...
病程记录
怎么写
答:
一般
病程记录
主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况,由住院医师或实习医师按时间先后次序
书写
。 1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现,病情分析及诊治工作进行情况。 2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。 3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、 入疗法、ERCP等操作...
病历
书写
有什么要求
答:
第四条住院病历
书写
应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。《医疗事故处理条例》第十六条发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、
病程记录
应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件...
医师实践技能考试中,中医、中西医病历
书写规范
答:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,
应当在患者入院8小时内完成
。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、...
病案
书写规范
住院期间病案书写的内容与要求
答:
(一)
病程记录
按前述病程记录要求
书写
。 (二)高压 入院时血压正常者,连测2天,每天1次;血压升高或降低者,酌情加测量次数。 (三)血液常规 除入院时进行常规检查外,以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次;长期发热者每周至少1次;应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者,每周至...
病史
记录
需要填写哪些内容?
答:
一、病历
书写
一般要求:\r\n1、病历
记录
一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字
规范
、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名...
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