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病程记录书写规范
【重点】山大二院手外科/足踝外科病历
书写规范
答:
需写2个查房记录;病危,至少每天一次,病重至少2天一次,病情稳定的至少3天一次;停手术需写
病程记录
原因;出现危急值,应立即针对处理措施
书写
一个病程;所有需要签字的医生需将名字写在落款的位置;有创操作需有记录,且需有操作者签名☆} 5.打印【术前讨论】{与手术医嘱对应,需要主持人签字,需要...
病案
书写规范
住院期间病案书写的内容与要求
答:
2.因新患疾病而再次住院,须按完整的住院病历格式
书写
,并将过去的住院诊断列入过去史中。 九、特别记录 为便于总结临床经验,提高医疗质量,进行教学与科研,对于某些常见伤病及特殊治疗经过,可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与
病程记录
。 十、病历摘要 (一)填报手续 转院、出院或院外...
首次
病程记录书写
示例
答:
病历书写及
病程记录书写
范例 病例1 入院记录 住院号:200552 姓名:李旺锋 性别: 女 年龄 8个月 民族: 汉 籍贯:湖南 住址:广州昌岗路怀德大街13号 电话:00000 入院日期:2003年1月1日 病历申述者:病儿母亲 病理可靠度:可靠代主诉:误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史:患儿昨天下午3时许,误咽花生...
如何
书写病程记录
?
答:
对病危患者应当根据病情变化随时
书写病程记录
,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施...
病历
书写
有什么要求
答:
第四条住院病历
书写
应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。《医疗事故处理条例》第十六条发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、
病程记录
应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件...
输血
记录书写规范
是怎么样的?
答:
根据《辽宁省医疗机构临床用血管理方案》对输血治疗病程记录的要求,结合我院实际情况,制订了输血治疗
病程记录书写规范
内容如下:一、当班完成输血记录。二、输血记录内容包括:1、输血前记录:输血原因,生命体征,一般状况及相关辅助检查结果;输注血液种类及数量,ABO血型及RH(D)血型。2、输血后记录:...
我想知道医院在
书写
病历是要记载哪些详细内容?
答:
病程记录的书写要求(一)、首次
病程记录书写
要求一般应由写入院记录的住院医师书写。要求住院医师及时完成(8小时内完成)。内容包括:1)、病历特点;2)、诊断依据;3)、鉴别诊断及诊疗计划。要求抓住要点、有分析、有见解、充分反映出住院医师临床思维活动情况,不要写不属于诊疗计划的内容,要避免在诊疗计划中写出“完成...
病历
书写规范
怎么写?多长时间记一次
病程记录
?
答:
以下是病程记录基本时间要求:1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。2、日常病程记录:对病危患者应当根据病情变化随时
书写病程记录
,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48...
何谓病历和病历
书写
?病历书写的基本原则和时限有何规定?
答:
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历
书写
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳分析、整理形成医疗活动
记录
的行为。病历书写的基本原则:病历书写应当客观、真实、准确、...
病历的
书写
基本
规范
答:
(一) 首次病程纪录是指患者入院后由经治医师或值班医师
书写
的第一次病程纪录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程纪录的内容包括病例特点,诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划等。(二) 日常病程纪录是指对患者住院期间,连续性记录,由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常
病程记录
时,首先表明记录...
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