医保意外排外表怎么填

Question

如题所述

Answer 1

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郧西县基本医疗保险意外伤害住院审批表
申请日期：年月日
姓名性别年龄退□离□在□一般居民□学生□
医保号联系电话住址
入院诊断
意外伤害情况（包括时间、地点、原因、证明人及相关证明材料）：
参保人员/代理人：
年月日接诊情况：
接诊医师：
年月日
科主任意见：
签章：
年月日医院医保科调查情况及意见：
签章：
年月日
县基本医疗保险管理中心核实情况及意见：
签章：
年月日

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