gān jié hé
Hepatic tuberculosis
tuberculosis of the liver
肝结核（tuberculosis of the liver）较为少见，因缺乏特异的症状和体征，故临床误诊误治率较高。由于诊断水平的提高，近年来报道增多。据报道，慢性肺结核病及死亡病例中有肝结核者可达79%～99%，尸检发现粟粒性结核病人76%～100%合并肝结核。肝结核发病以青壮年居多，男女比例约1∶1.2。
肝结核的感染途径多为血行（经肝动脉或肝静脉）播散，少数可经淋巴系统或邻近病灶直接蔓延而来。所谓“原发性肝结核”可能是少量结核杆菌进入肝脏后，肝外原发结核病灶已吸收或纤维化，当机体抵抗力下降时肝脏结核病发作。
肝结核病理分为：①粟粒（小结节）型：最多见。多在肝小叶内和汇管区形成0.6～3.0mm 的粟粒样结核结节；②结核瘤（大结节）型：此型少见，有较小粟粒结节融合而成孤立性或增殖性结核结节，进而可形成脓肿；③肝内胆管型或结核性胆管炎：罕见，可能由干酪样物质自门脉系统破人肝内胆管所致。
大多数肝结核起病缓慢。临床表现除发热外，最常见的体征为肝脏肿大，质中，边缘钝，可有触痛，近半数者脾肿大，而黄疸较少见。少数病人可伴有腹水。并发症：可并发肺脓肿、肝性脑病、消化道出血等。
多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分，称为继发性肝结核，患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈，临床上很难作出肝结核的诊断。原发性肝结核系指结核累及肝脏，并成为其全部临床表现的原因，或者当发生肝结核时，其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现，肝脏为唯一发现结核的器官。此时，患者有结核病的全身表现和/或肝病的局部表现，如发热、畏寒、盗汗、乏力、消瘦、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区疼痛及触痛、肝肿大及黄疸等。
肝结核一般以内科治疗为主，但肝结核球应采用外科治疗。预防和治疗原发性肝外结核，是预防肝结核的关键。
肝结核
tuberculosis of liver
hepatic phthisis；肝脏结核性病变
1.肝胆外科 > 肝胆外科感染性疾病
2.感染内科 > 细菌性感染 > 分枝杆菌感染 > 结核
3.消化科 > 肝胆疾病 > 肝脏炎症性疾病及硬化
A18.8
近年由于抗结核药物的发展，结核病逐渐得到控制，肝结核的发生率已很低，临床上极为罕见。患者多为青壮年。国内资料统计98例肝结核，37岁以下者占66.3%，男女之比为1∶1.2。国外一组尸检报道，慢性结核病和播散性粟粒性肺结核伴发肝结核分别为50%～80%和100%。
1.传染源
开放性肺结核，特别是空洞性结核患者，痰中带菌是结核病的重要传染源。
2.传播途径
主要是呼吸道。痰液干燥后，结核菌可随灰尘漂浮空气中。患者咳嗽或打喷嚏带菌飞沫污染环境，皆可引起感染。结核菌经胃肠道传播较少见，一般由于与病人共食，或饮用带菌未经消毒牛乳而引起。结核菌不能通过健康皮肤，但经皮肤黏膜伤口可侵入人体。
3.人群易感性
人群普遍易感，常随年龄而增高，卡介苗接种有相对免疫效果。
4.流行特征
十九世纪结核病在全球流行猖獗，被称为“白色瘟疫”。自1945年以后，多种抗结核药物相继问世，使全球结核病疫情逐渐下降，人类感到控制结核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升，世界卫生组织指出，目前全球有17亿人受到结核菌感染，占世界人口1/3，现有结核病人2000万，每年约有900万新发病例，有300万人死于结核病，已超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，成为传染病中第一号杀手和最大的死亡疾病。面对如此严峻的形势，1993年第46届世界卫生大会发表了《全球结核病紧急状态宣言》，呼吁采取迅速行动与结核病危机进行斗争。目前我国结核病的流行情况也相当严峻，1990年全国抽样调查，肺结核患病率为523/10万，估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7%是耐药病人，给治疗带来困难。而且艾滋病在我国的传播和人口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。
肝结核是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶较小或已痊愈，不能查出原发病灶，据统计能查到原发灶者仅占35%。
结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强堿的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。
肝脏血运和淋巴丰富，是全身血行播散性结核最容易侵犯的部位，一般进入人体的结核杆菌均能到达肝脏。但肝脏的再生修复能力较强，并且具有丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核菌生长的作用，因此并非侵入肝脏的结核菌都能形成病灶。只有当机体免疫功能低下或大量结核菌侵入肝脏或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝、肝纤维化、肝硬化或药物损伤时才较容易发生肝结核。
近年发现人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者或其患者肝结核发病率显著增加，提示细胞免疫在肝结核的发生发展中占有重要地位。
结核杆菌侵入肝脏的途径有：
①肝动脉：为引起肝结核的主要途径。全身血行播散性结核病，或身体任何部位的活动性结核病灶，由于机体免疫力降低，或由于某些局部因素，结核病灶破溃，结核杆菌进入血液循环，经肝动脉进入肝脏。
②门静脉：少数肝结核病可经门静脉途径感染。门静脉系统源头的器官或组织结核病如肠结核或肠系膜淋巴结结核病灶中的结核杆菌通过门静脉而侵入肝脏。
③脐静脉：胎儿期胎盘结核病灶中的结核杆菌通过脐静脉进入胎儿体内引起先天性肝结核。
④淋巴系统：肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛、腹膜后淋巴结相通，故腹腔内结核可经淋巴入肝形成感染灶。
⑤直接蔓延：肝脏邻近器官组织的结核病灶可直接侵及肝脏。
肝结核的基本病理变化为肉芽肿。可因侵入的结核菌数量、部位和机体免疫功能状态等因素的差异发展成不同的病理类型。一般可分为：
①粟粒型：最常见。为全身血行播散性粟粒型结核的一部分。病变为粟粒大小至2cm，质硬，呈白色或灰白色多发小结节，广泛散布于全肝。此型病情严重，临床诊断困难，多为尸检或剖腹探查时发现。
②结节型：较少见。病灶比较局限，形成2～3cm以上、质硬、灰白色的单发或多发结节，甚至融合成团块，酷似肿瘤，又称结核瘤。
③脓肿型：结核病灶中心坏死形成白色或黄白色干酪样脓液，可单发或多发，脓腔多为单房，多房少见。
④胆管型：肝结核病变累及胆管或脓肿破入胆管形成胆管结核病变，表现为胆管壁增厚、溃疡或狭窄。此型很少见。
⑤肝浆膜型：表现为肝包膜发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚形成所谓的“糖衣肝”。较为罕见。
大多数肝结核起病缓慢。临床表现除发热外，最常见的体征为肝脏肿大，质中，边缘钝，可有触痛，近半数者脾肿大，而黄疸较少见。少数肝结核病人可伴有腹水。
肝结核主要症状有发热、食欲不振、乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗；有低热者也有弛张型者，高热可达39～41℃，有发热症状者占91.3%，凡有结核或有明确结核病史者，长期反复发热，且排除其他原因者，常有肝结核的可能。
肝肿大是肝结核主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块；约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。
1.黄疸
一般为轻度或中度，多呈持续性，少数可有波动。多与急性暴发型伴发。发生原因是：
（1）结核淋巴结压迫肝外胆管。
（2）肝内结核性肉芽肿破坏肝实质或破溃至胆管。
（3）肝内小胆管受阻。
（4）中毒性肝细胞损害，脂肪肝等。具体到某一病人，可能为数种因素所致。
慢性播散性结核病及结核病的终末期伴有肝结核，其80%出现黄疸，说明黄疸表示病情严重。
2.肝肿大
绝大多数肝结核病人有肝肿大（76%～95%），其中以肋下2～6cm者较为多见（42%）。肝表面多为中等硬度，且一般光滑，少数有明显结节。肝可有压痛，有时结核病变累及肝被膜，出现摩擦音。如有肝内结核脓肿形成，则肝痛及压痛更为明显；脓肿破裂时，常有剧烈腹痛、休克和腹膜炎表现。肝肿大的原因，有结核性肝脓肿、结核瘤、结核性肉芽肿、非特异性反应性肝炎、脂肪肝、淀粉样变等。
3.脾肿大
约见于半数肝结核病例，肿大比较显著，多在肋下0.5～9cm，亦可逾脐。肝结核伴发的脾肿大一般表示脾结核。主要是由于结核肉芽肿的浸润和脾髓网状细胞的增殖。脾肿大常伴脾功能亢进，三种血液有形成分都有不同程度的减少。
4.腹水和腹部肿块
主要由于结核性腹膜炎和淋巴结结核所致。
此外，肝结核还可并发肺脓肿、肝性脑病、消化道出血等。
白细胞总数正常或偏低，脾肿大者可呈全血减少。少数肝结核患者可增高，甚至出现类白血病反应。80%以上患者有贫血表现，血沉常加速。
约半数肝结核病例出现肝功能损害，ALT、ALP及胆红素升高，可有白蛋白减少、球蛋白增加。A/G比值倒置，黄疸者堿性磷酸酶增高。
血清抗结核菌纯蛋白衍生物（抗PPD）IgG抗体测定阳性结果可辅助诊断肝结核。
包括OT（old tuberculin）或PPD（purifiedprotein derivative）的皮肤试验，连续观察12h，阳性者可作肝结核诊断参考。
对弥漫性或粟粒性病变诊断价值较大。
经穿刺或手术获得的肝组织切片抗酸染色寻找结核杆菌，粟粒性病变的细菌阳性率可达60%。
体外扩增结核杆菌DNA:PCR技术已用于结核病的诊断。除用于体液及排出物中结核杆菌DNA的检测外，也有用于检测活检病理标本中结核杆菌DNA。此技术尚在发展中，可望提高对肝结核的诊断水平。
可能发现肝内钙化灶。有人报肝结核患者48.7%有肝内钙化灶。有的肝结核病例可见右侧横膈升高、运动减弱。
可发现肝肿大及肝内较大的病灶，亦可在其引导下作病灶穿刺检查。
能发现肝内病灶。
检查可发现肝表面的黄白色点状或片状病变，并在直视下作病灶穿刺作病理及细菌学等进一步的检查。
个别肝结核疑难病例，必要时可通过手术途径获得明确的诊断。
肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难。对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害、贫血者，应疑及本病。白细胞可减少或正常，血沉多增快。毒素试验可阳性，但重症者可阴性。近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断。必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物试验性治疗。
肝结核需与肝炎、伤寒、疟疾、布鲁菌病、慢性血吸虫病、钩端螺旋体病等相鉴别。
①局限性肝结核瘤有时与肝癌难以鉴别，而粟粒性肝结核有时易与弥漫型肝癌混淆，但后者病情严重，病程发展较快，AFP阳性，结合慢性肝病史等，一般可以鉴别。
②肝结核形成脓肿后应与阿米巴性或细菌性肝脓肿相鉴别。细菌性肝脓肿多继发于胆道感染，全身中毒症状严重，有寒战、高热，而阿米巴性肝脓肿多有脓血便史，脓肿一般比较大，脓液呈巧克力色，一般不难鉴别。
③对具有黄疸的病例，慎勿误诊为病毒性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症等，尤其当患者有结核病史或治疗无效而日渐恶化时，应警惕肝结核的可能并做相关检查。
④肝脾肿大、高热、黄疸、贫血、恶病质，应与淋巴瘤、急性白血病、恶性网状细胞增多症相鉴别，可查骨髓象和淋巴结活检。
肝结核一般以内科治疗为主，但肝结核球应采用外科治疗。
适当休息，加强营养；对体弱、病重者应加强支持治疗。
肝结核用药方案可参照肺结核，应适当延长疗程。肝结核患者有ALT升高等肝功能异常时，不仅不是抗结核治疗的禁忌证，反而是适应证，疗程中ALT可能有小的波动，但很快恢复正常。
及早应用抗结核药物，常用者为异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸（PAS）、利福平和乙胺丁醇等。异烟肼疗程一般为2年，链霉素3～6个月，PAS可根据病人反应，用半年以上。同时应加强营养及全身支持治疗。
抗结核化学药物治疗应遵循早期、联合、适量、规律和全程用药的原则，方法与血行播散性结核相同，采用WHO提出的督导下短程化疗。具体方案可选用2SRHZ/4R3H3、2ERHZ/4R2H2等，疗程6～9个月（S为链霉素，H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇，药物前的数字代表月数，药物后右下角的数字表示每周用药次数）。初期如出现高热可在有效抗结核药物治疗的同时加用泼尼松10mg，3次/天，热退可尽快减少剂量。耐药结核病尤其是多药耐药结核病（MDRTB）是目前临床结核病防治中所面临的最为棘手的问题。对于MDRTB的控制，最重要的措施在于预防其发生。对已经出现的MDRTB，应尽早进行有效治疗，方案至少包含4种药物，必要时6～7种药物，根据病变范围、药物效力、药敏试验并参考以前的用药史决定，并力争做到个体化。
在积极全身抗结核治疗的同时，对脓肿反复穿刺抽脓并用0.5%SM冲洗脓腔后注入INH50～100mg，可加快脓肿的愈合。
对结核性肝脓肿较大者，在有效抗结核药物治疗的同时，可考虑手术引流或行肝叶切除术。
对肝结核球限于肝一叶内者，如无肝外活动性结核病，肝功能能耐受手术者，可在抗结核药物治疗一段时间后行肝叶切除术，术后应继续抗结核治疗，以防结核菌扩散。
手术治疗的适应证为：
（1）较大的孤立结核瘤，结核结节融合成团块或干酪性肝脓肿。
（2）病灶压迫肝门引起黄疸者。
（3）并发门脉高压食管静脉曲张破裂出血，或有脾结核、脾功能亢进者。
（4）并发胆道大出血者。
（5）诊断不明确不能排除恶性病者。
因肝具丰富的单核巨噬细胞，具有丰富的网状内皮组织和强大的反应性，有很强的再生和防御能力，能及时形成屏障作用，故肝结核有自愈倾向。但患者一旦呈高热、发冷、肝大等活动性肝结核表现，难以自行恢复；如不及时给予特效治疗，一般迅速恶化，于数周或数月内死亡。抗结核药物治疗能立即显效，即使非常严重的肝结核病例，也多能治愈。
肝结核的预后在很大程度上取决于临床的正确诊断，或确诊的早晚。如能早期确诊，及时给予抗结核治疗，即使比较严重的病例也能治愈。粟粒型肝结核经有效抗结核治疗，多在6～8个月痊愈。其余类型的肝结核痊愈时间可能略长。死亡多因误诊或确诊太晚，丧失了治疗机会，病情恶化，则预后不良。并发症脂肪肝导致的严重肝功衰竭，可为死亡原因。黄疸表示肝损伤严重，预后不良。
发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节，应做到早发现，早治疗，为此应定期集体肺部健康检查，实施登记管理制度。
首先应是积极、尽早、彻底治愈活动性肺结核，使痰菌转阴。
管理和处理患者的痰液，其主要方法是：开展群众性卫生运动，广泛宣传防痨知识，养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，结核患者的痰应吐在纸上并焚烧，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液（约2h 即可灭菌），接触物直接在阳光下曝晒（数小时可灭菌）。
将有活动性肺结核病人的餐具单独应用，并定期煮沸消毒，以防交叉感染。
牛奶必须采用巴氏灭菌法（56℃×30min）或煮沸饮用，不喝生牛奶。
加强个人卫生，勤晒衣服，被褥等生活用品，杀灭污染的结核杆菌。
加强身体锻炼，提高机体抗病能力。
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