lán wěi qiē chú shù
appendectomy
阑尾切除术
appendicectomy
普通外科/结肠手术/阑尾手术
小儿外科/阑尾切除术
47.0901
47.0903
阑尾切除术用于急性阑尾炎的治疗。在一般情况下手术操作较容易，但有时也很困难，如异位阑尾。因此，绝不能认为阑尾炎是“小病”，阑尾切除术是“小手术”。必须予以重视，以提高治疗效果，避免或减少术后并发症和后遗症的发生。
急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均须认真对待。急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症。由于小儿阑尾壁薄，穿孔率高；腹腔对感染的局限能力差，一旦穿孔常造成弥漫性腹膜炎；同时小儿又多因诊断延误而未能早期治疗，所以临床所见小儿阑尾炎病情较重。因此，小儿阑尾炎一旦确诊，应立即手术治疗（图12.9.101，12.9.10
距今大约500年前，人类首次记载了近似阑尾炎病程的医学文献。到1875年Groves在加拿大成功完成了首例阑尾切除术。1886年病理学家Fitz明确提出，盲肠周围炎是由阑尾炎引起。他创造了“阑尾炎”这个术语，并预示阑尾炎的最终治疗是剖腹手术。在这之后的百余年中，阑尾切除术日趋完善，被公认为是治疗阑尾炎最可靠、最有效的方法。
20世纪30年代由于抗生素的应用，也使一部分阑尾炎通过抗生素治疗得以好转。但由于阑尾炎症的残留，仍有复发的现象。故对于复发性阑尾炎最好的治疗方法仍是阑尾切除术（图12.9.11）。
2）。
阑尾为一腹膜内器官，长约5～7cm，少数不足2cm或长达20cm，直径约0.5～0.8cm。
阑尾为一盲管，其根部位于盲肠末端内后3条结肠带汇合之处，与盲肠相通。尖端游离，可伸向任何方向。常见的部位有回肠前位或后位、盲肠下位、盲肠后位、盲肠外侧位等（图1.7.1.101）。所以，在阑尾手术时，应先找到盲肠，顺结肠带向下寻找，在3条结肠带的汇合处，即能找到阑尾根部。阑尾系膜中有阑尾动脉和静脉。阑尾动脉起于回结肠动脉，为一终末支，一旦血循环受阻，极易发生阑尾坏疽；阑尾静脉通过回结肠静脉到肠系膜上静脉入门静脉。因此，在阑尾化脓时，有可能导致门静脉炎或肝脓肿。
急性阑尾炎诊断成立，即应手术治疗。
1.化脓性或坏疽性阑尾炎。
2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。
3.复发性阑尾炎。
4.慢性阑尾炎。
5.蛔虫性阑尾炎。
6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。
7.阑尾脓肿。
8.多数急性单纯性阑尾炎。
9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。
急性阑尾炎病儿发病48h以上，右下腹触到肿块，考虑阑尾脓肿形成时，暂不手术，积极抗感染治疗并密切观察病情变化。
1.对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱。病儿一般状况好，可立即手术。当病儿全身中毒状况重，脱水明显时，应予数小时的准备，包括静脉输液，抗菌药物应用，高热降温等，这样能使麻醉和手术更加安全。
2.有腹胀的行胃肠减压。
3.感染较重的病人，术前常规使用抗生素。
4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物。
5.阑尾炎并发穿孔者，术前不能 *** 。
以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉。若行局麻，为获得较好效果，应注意以下三点：①将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；②切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润；③进入腹腔后，封闭阑尾系膜。如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。小儿病虽应用全身麻醉。麻醉后，外科医师再做一次腹部触诊，如右下腹已有限局包块，可暂停手术。
仰卧位。
需视病情而选择，常用的切口有：
⑴右下腹斜切口（mc burney）：右下腹斜切口，即麦克伯尼（Mc Burney’s）切口。经脐孔与右髂前上棘连线外中1/3交点（麦克伯尼点）做与该连线垂直的皮肤切口（图12.9.12，12.9.13A）。此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。切口一般长5～7cm。对诊断有把握的病人多采用此切口。
有人主张做横行皮肤切口有利愈合，其做法是经过麦克伯尼点做横切口，切口的2/3在该点外侧，切口避开髂前上棘。以上两种切口宁稍偏高，有利于阑尾的显露及操作。皮肤、皮下组织切开后，按腹外斜肌方向切开腹外斜肌腱膜（图12.9.13B），用血管钳交替分开腹内斜肌及腹横肌纤维，显露腹膜（图12.9.13C）。用血管钳交替夹提并切开腹膜，避免误伤肠管。腹膜切口方向斜行、横行均可。
⑵右下腹经腹直肌切口：此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。年龄较大，诊断不肯定，或估计粘连较重不易操作时，常用此切口。但一旦感染后易形成切口疝。
⑶妊娠期的切口：因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。
切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除，并留取渗液送细菌培养。用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾[图1 ⑴]。有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。
图1 ⑴提出盲肠和阑尾
若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。
切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。如系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线[图1 ⑵]，在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜[图1 ⑶]。近端再结扎或缝扎一道[图1 ⑷]。也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。
图1 ⑵结扎阑尾系膜
图1 ⑶切断系膜
图1 ⑷近端加缝扎
若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者，宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部，然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉，应注意予以结扎。
用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。
提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5～0.8cm处的盲肠壁上（根部粗者距离应较大），作一荷包缝合，暂不收紧。注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内[图1 ⑸]。
图1 ⑸保护阑尾和盲肠后，作浆肌层荷包缝合
用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱。随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾[图1 ⑹]。
图1 ⑹结扎阑尾根部
在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去[图1 ⑺]。
图1 ⑺切断阑尾
用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布[图1 ⑻]。
图1 ⑻残端消毒处理
助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头[图1 ⑼]。
图1 ⑼包埋残端
有人主张不包埋残株，仅用丝线结扎阑尾根部即可，用此法时最好用缝针稍缝一点阑尾浆膜再结扎阑尾以免滑脱，此针缝合勿穿过阑尾腔。在阑尾周围盲肠壁明显水肿质脆时，不宜勉强做荷包埋没残株，只做单纯结扎更为安全。如拟用周围组织覆盖阑尾残端，可用阑尾系膜残缘或附近肠脂垂，切勿牵拉大网膜与残端固定。
加固缝合：用10号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连[图1 ⑽]。
图1 ⑽覆盖系膜
用于盲肠后位阑尾或阑尾尖端开始不能显露时，可按前述方法先结扎切断阑尾根部（图12.9.15A），残株包埋后（图12.9.15B），血管钳夹持阑尾远断端，逐次切断结扎阑尾系膜直至切除阑尾（图12.9.15C）。
关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，有无结扎点出血，如有应加以处理，再缝合腹壁各层[图1 ⑾]。
⑾检查后关闭腹腔
图1 阑尾切除术
急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，感染及污染较重的，有渗液或脓液时；阑尾残留处理不满意，有可能发生残端裂开时；腹膜后软组织在操作中被污染时；阑尾周围脓肿切开后，均须引流腹腔。最常用的香烟引流，置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳小切口引出。术后2～3日拔除。
切口污染较重的，腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流，腹壁各层只作疏松缝合，以利引流。
1.切口长度成人以5cm～7cm为合适。显露必须充分才能妥善切除阑尾，故切口不宜过小。切口过小强行牵拉反致损伤更多的肌肉和深层组织，或因显露不佳，造成手术困难。当然，也不应盲目过大。
2.寻找阑尾遇有困难时，应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小的乙状结肠相区别。然后，沿盲肠端的结肠带向其汇合处寻找，即可找到阑尾。如仍未找到，可用手探摸盲肠后面，阑尾是否埋于腹膜后。当阑尾有急性炎症与周围粘连，不易寻找时，可取出拉钩，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右侧壁向盲肠方向寻找。找到后逐渐分离粘连，提出阑尾[图2]。有时阑尾过短，或有时穿孔坏疽后在中间折断，均应注意全部取出，不要遗漏。
图2 分离粘连，提出阑尾
凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效的非手术疗法。因为粘连的存在，就足以防止扩散感染。
3.当阑尾位于盲肠后，位置固定不易切除时，可切开盲肠外下方的后腹膜[图3 ⑴]，再用纱布包住盲肠向上翻转，露出阑尾后，作逆行阑尾切除术。另若阑尾较长伴管端粘连固定，不宜按常规勉强提出末端，改为逆行切除阑尾。先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜，带过两根40号丝线，双重结扎阑尾根部[图3 ⑵]。在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳，用刀在止血钳与结扎线之间切断。阑尾残端消毒处理后，根据具体情况行荷包缝合包埋或褥式缝合包埋。再用弯止血钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜[图3 ⑶]最后切除阑尾，一一结扎近端阑尾系膜。
⑴切开盲肠外后腹膜
⑵结扎阑尾根部
⑶分段钳夹、切断阑尾系膜
图3 盲肠后阑尾逆行切除术
4.如遇阑尾与大网膜粘连时，应将粘连的大网膜炎性组织一并切除；如与肠管粘连，应仔细分离，切勿盲目硬撕；若与髂动、静脉，输尿管，子宫等重要器官粘连时，更应注意仔细操作，以防血管破裂或脏器穿孔。
5.阑尾切除线应距根部结扎线0.5cm，残端不宜过长或过短。过长可能形成残腔脓肿；过短可因盲肠内张力牵引，使结扎线松脱，漏出粪液，造成腹腔内感染。也有人主张残端不结扎，只作荷包缝合加8字缝合，以免残端肢肿，又无结扎松脱的危险。
6.阑尾残端用石炭酸消毒时，勿涂到浆膜，以免灼伤浆膜，增加术后粘连。
7.阑尾根部结扎线不宜扎得过松或过紧，过松容易滑脱，过紧则可将阑尾扎断，此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血。
8.荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近；过近不易埋入残端，过远可形成较大死腔，易发生残端感染或脓肿。
9.阑尾根部穿孔时，常引起盲肠肠壁炎性改变，明显水肿，不易将阑尾残端埋入荷包缝合线内。可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合3～5针，一一结扎，将残端埋入，必要时再将阑尾系膜覆盖加固。
10.对阑尾蛔虫症，应在阑尾切开前 *** 阑尾壁，使蛔虫退出阑尾。如不成功，应在切开阑尾后将蛔虫推入盲肠内，再扎紧结扎线，处理残端。一般忌将蛔虫经阑尾断端取出，如免污染腹腔；更不应将蛔虫与阑尾一并结扎。
11.如阑尾位于盲肠后，腹膜外，而且术前已经明确，即可于分开腹横肌之后，小心保护腹膜囊，勿予切开，而完整地将其向内侧推开，从外侧达到腹膜后间隙阑尾所在部位，并切除阑尾。此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。腹膜外间隙要彻底引流。如切开腹膜后才发现阑尾位于腹膜外并已穿孔，此时仍可把腹膜缝合，然后按所述方法处理。
12.术中如发现阑尾病变与体征不符时，应仔细检查盲肠、回肠、输卵管、卵巢、回肠系膜淋巴结及腹腔液体，必要时扩大切口，以求确诊后正确处理。
单纯性阑尾炎，手术经过顺利，术后饮食及活动不必特殊限制，术后当日即可坐起，次日可进食，5～6日后即可拆线。鼓励病儿早期活动，可预防性使用抗生素。急性阑尾炎并有腹膜炎病情较重者，麻醉恢复后取半卧位，继续抗感染治疗，肠蠕动恢复后进流食。观察切口及引流情况，及时更换敷料，腹腔引流一般在术后3～5d内逐步拔出。
术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻，即应考虑有腹膜炎的存在。除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质平衡失调外，应给大剂量抗生素及中药。
如术后5～6日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间，一旦确诊，应即引流。
术后3～4日体温升高，切口胀痛，可能发生切口感染或化脓，检查如腹壁红肿，压痛明显时，即应拆除1～2针缝线，扩开切口，去除线结，充分引流。个别体弱病人术后可能发生切口裂开，应重新缝合并加减张缝合。长期不愈的窦道，应手术切除。
术后1～2日内，病人突然出现苍白，脉快，呼吸急促，出冷汗，个别病人大量便血，血红蛋白下降，并有腹胀，应认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后，应再次手术，清除积血，寻找出血点，缝扎处理。
多表现体温不降，盆腔脓肿常有直肠 *** 症状，肠间隙或膈下感染则可有相应部位症状体征。应积极抗感染治疗，非手术治疗无效，感染中毒加重，在明确脓肿部位后应及时引流。
多为麻痹性肠梗阻，除作胃肠减压，输液外，还可用中草药治疗，经上述积极处理较久不愈者，可能系机械性肠梗阻，必要时需再次手术。
多为在原切口处发生的外瘘，来自盲肠，阑尾残端，常在术后2周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。
较为常见，发生的原因常见者有：①回盲部病变，如局限性肠炎，结核、肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；②阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内；③切口感染，引流不畅，或切口内有线结。慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周围的疤痕组织一并切除，清除线结等异物。若管道通腹腔，应事先行瘘管x线造影了解管道走径，作好术前准备。