XX 学生心理档
姓名：________性别：_____年龄：__________班级：_
联系电话：________紧急联系人：__________
咨询日期：_____年____月____日
家庭住址：___________________________________
家庭人际关系：好 一般 不好 很差
同胞排行：独身子女 长子女 末子女 中间子女
人际关系：好 一般 不好 很差 _
来访问原因：（在相应问题后画√）
学习问题 情绪问题 疾病困扰
个性问题 人际关系 亲情缺失 生活困难
其他问题
现主要症状
焦虑 紧张 失眠 自卑 多动 烦躁 恐惧 情绪低落
缺乏自信 记忆力衰退 精神不能集中
其它：
身体状况
正常 头晕 心悸 食欲不振 恶心 胸闷 身体忽冷忽热
其它：
当前问题或症状的程度 轻度 中度 重度
发生时间及起因__________________________________________________
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咨询师：____
_____年___月 日
XX心理咨询室