第1个回答 2022-11-05
劳动能力鉴定是社会保障体系的重要内容之一,劳动能力鉴定结论是确定伤、病人员待遇、经办机构及用人单位支付待遇的重要依据,是评价工伤康复和办理因病提前退休、退职的主要手段。那么劳动能力鉴定申请书到底要怎么写?我为你整理了一些的范文，希望对你有所帮助。
篇一
xxx劳动能力鉴定委员会：
伤***患***者： 性别： 年龄：
身份证号码： 受伤时间：
受伤部位： 工伤认定书编号：
个人社保号： 所在单位：
现申请做： 鉴定。
申请人签名：***或单位盖章***
年 月 日
篇二
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼 ***1*** ***2*** ***3*** 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。2009 年 5 月在重庆医科大学附属一院 ***4*** 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 III 级。2009 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工伤 ***认定书及病情证明附后*** 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物 理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常，主要表现为对 ***1*** 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; ***2***颈椎活动 受限; ***3*** 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; ***4*** 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁***电话：5788784*** 家 属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李家果 ***电话：13330617185***
二○○九年七月二十九日
篇三
深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤***患***者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： ***或单位盖章*** 年 月 日
第 一 联 社 保
性别：
年龄：
受伤时间：
工伤认定书编号：
申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复
部 门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及影印件一份;□
4、存 根
与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及影印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍
信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病***非因 工受伤***劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除***终止***劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务视窗领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： ***： ***： ***： ***：
□自 行 领 取
□深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤***患***者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： ***或单位盖章*** 年 月 日
第 二 联 申 请
性别： ：
年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工伤认定书原件及影印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及影印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及影印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病***非因 工受伤***劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除***终止***劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。
申请人签名： 单位盖章： 注意