第1个回答 2020-10-25
根据29个省、市、自治区回顾调查我国宫颈癌死亡率占总癌症死亡率的第四位，占女性癌的第二位。宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，我国发病年龄以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。
输卵管肿瘤
输卵管肿瘤甚为少见，而良性较恶性更为少见。输卵管良性肿瘤的组织类型繁多，其中腺癌样瘤（adenomatoid tumor）相对多见。其他如乳头状瘤，血管瘤，不滑肌瘤，脂肪瘤等均极罕见。由于肿瘤体积小，无症状，术前难以诊断，预后良好。
输卵管肿瘤有原发和继发两种，绝大多数为继发癌，占输卵管恶性肿瘤的80～90%，原发灶多数位于卵巢和宫体，也可由对侧输卵管、宫颈癌、直肠癌=、乳腺癌、转移而来。主要通过淋巴道转移。症状、体征和治疗取决于原发灶、预后不良。
子宫内膜癌
子宫内膜癌(carcinoma of the endometrium)，又称为子宫体癌（carcinoma of the corpus uteri），是妇科常见的恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌，平均年龄60岁左右，多见于老年妇女。此病为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。
绒毛膜癌
绒毛膜癌（绒癌）是恶性程度最高的一种恶性滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构，侵入子宫肌层，不仅造成局部坏死出血严重破坏，并早期就通过血行转移至其他脏器或组织，进而导致死亡发生。
第2个回答 2020-10-25
子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。其多发生于围绝经期及绝经后妇女。随着人口平均寿命的增加以及生活习惯的改变，子宫内膜癌的发病率近20年呈持续上升和年轻化趋势。在我国，作为继宫颈癌之后第二个常见的妇科恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的20%～30%。部分发达城市的子宫内膜癌发病率已达妇科恶性肿瘤第一位。
子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评估以制订治疗方案。手术是子宫内膜癌的主要治疗手段，除不能耐受手术或晚期无法手术的患者外，都应进行全面的分期手术。对于伴有严重内科并发症、高龄等不宜手术的各期子宫内膜癌，可采用放射治疗和药物治疗。严格遵循各种治疗方法指征，避免过度治疗或治疗不足。强调有计划的、合理的综合治疗，并重视个体化治疗。
一、外科治疗
（一）全面分期手术及辅助治疗方式选择
1. 临床Ⅰ期（子宫内膜癌局限于子宫体）：
①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；
②术式：筋膜外全子宫双附件切除术±盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；
③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。
2. 临床Ⅱ期（子宫内膜癌侵犯宫颈间质）：
①进入盆腹腔后首先行腹腔冲洗液细胞学检查；
②术式：广泛性/改良广泛子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术；
③根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。
3. 临床Ⅲ期及以上：应以综合治疗为主。建议行包括子宫+双附件切除在内的肿瘤细胞减灭术。手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗±全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。
4. Ⅱ型子宫内膜癌：包括浆液性腺癌，透明细胞癌及癌肉瘤。其治疗遵循卵巢癌的手术原则和方式。除包括腹水细胞学检查、全子宫双附件切除术及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术外，还应行大网膜切除术及腹膜多点活检。如为晚期，则行肿瘤细胞减灭术。
5. 分期手术中需行全面探查。推荐入腹后取腹水/腹腔冲洗液细胞学检查并单独报告；电凝或钳夹双侧子宫角处输卵管峡部，避免术中操作造成宫腔内肿瘤循输卵管扩散至盆腔；进行全腹腔至盆腔的全面探查，评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变；切除子宫后剖视子宫检查，必要时行冰冻切片病理检查。术中取下子宫后应先剖视，手术记录应明确癌瘤大小、部位（宫底部或子宫下段/宫颈）、肌层浸润深度（占整个肌层的比例），宫颈峡部及双侧附件有无受累等。仍推荐取腹水/腹腔冲洗液细胞学并单独报告。
（二）几个特殊问题
1. 全子宫双附件切除术是治疗局限于宫体之内膜癌的主要手术方式，可以应用开腹、经阴道或腹腔镜、机器人腹腔镜等技术。但避免用粉碎器和分块取出子宫。子宫破碎可导致肿瘤溢出，增加局部或腹腔复发风险。
2. 淋巴结切除术和前哨淋巴结活检评估淋巴结状态是全面分期手术的重要组成。临床Ⅰ期中，多数转移为组织学转移而非肉眼转移，因此建议进行系统性淋巴结清扫术。对于术前全面评估病灶局限于子宫内膜层或浅肌层，且为高、中分化的子宫内膜癌患者，淋巴结转移概率低，是否需行淋巴结切除尚有争议。
具备下列任一条件：
①盆腔淋巴结阳性；
②深肌层浸润；
③G3；
④浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤需评估盆腔淋巴结及至少肠系膜下动脉水平（最好至肾血管水平）的腹主动脉旁淋巴结。
有时可以根据患者情况进行选择性进行分区域淋巴结取样或前哨淋巴结定位。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移者可行术中冰冻病理，以明确诊断，确定淋巴结手术方式。
前瞻性随机研究发现早期子宫内膜癌淋巴结切除的程度与生存无关。但由于淋巴结切除的数目、范围以及辅助治疗方法的不同，8%~50%子宫内膜癌淋巴清扫后患者会出现下肢淋巴水肿。因此，前哨淋巴结定位逐渐成为手术分期的一种方法。NCCN指南推荐对病变局限子宫的子宫内膜癌可考虑前哨淋巴结活检，以替代系统淋巴结切除术。
3. 年轻子宫内膜癌患者是否保留卵巢：子宫内膜癌发病呈年轻化趋势，对于年轻患者，如果要求保留卵巢，则须符合以下条件：
①年龄＜40岁；患者要求保留卵巢；
②ⅠA期，高分化；
③腹腔冲洗液细胞学阴性；
④术前和术中评估无可疑淋巴结转移；
⑤具有随访条件。
（三）手术并发症及处理：经腹全子宫切除术或广泛子宫切除术的主要并发症为周围脏器如输尿管、膀胱、直肠等损伤。术中应该仔细解剖，避免损伤。一旦出现，需要及时行输尿管支架及脏器修补等手术。腹腔镜手术并发症主要为血管、肠管及膀胱损伤和皮下气肿，此外还可发生穿刺孔疝。文献报道腹腔镜穿刺孔疝的发生率为0.2%~3.1%，对直径超过10 mm的穿刺孔予以筋膜层的缝合可以减少疝的发生。其他并发症包括出血（腹腔出血，阴道残端出血）、感染（泌尿系统、盆腹腔、淋巴囊肿感染等）、肠梗阻、切口裂开、血栓及栓塞等，少数可能出现肿瘤种植转移。术中需严格无菌及无瘤操作。注意缝合、结扎有效及牢固。术后预防性应用抗菌药物，注意术后护理。
二、放射治疗
除对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗，包括体外放疗联合近距离放疗。放射治疗在子宫内膜癌中常为对术后患者的辅助治疗。
（一）体外放疗
针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织。宫颈受侵者还应包括骶前淋巴结区。腹主动脉旁淋巴结受侵者行延伸野照射，包括髂总和腹主动旁淋巴结区域。延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平上1～2cm。NCCN指南建议采用CT图像为基础的多野适形技术或IMRT技术的放疗计划，但需注意精确放疗技术中的质量验证（QA）和分次照射期间的器官移动的问题（详见宫颈癌体外放疗章节内容）。
（二）近距离放疗
传统子宫内膜癌的腔内治疗，没有一个公认的剂量参照点。以内膜受量、子宫体肌层[内膜下5mm、10mm或通过A点与子宫中轴平行线的点（A-Line）]作为剂量参照点。现在建议采用三维影像为基础的治疗计划，根据临床肿瘤实际情况个体化给予放疗剂量。治疗靶区包括全部宫体、宫颈和阴道上段组织。2015年美国近距离放疗协会（ABS）提出了CT或MRI引导下的子宫内膜癌根治性放疗靶区的定义。GTV主要是指MRI中T2加权影像中可见病灶范围。CTV是指MRI或CT上的全部宫体、宫颈和阴道上段部分。危及器官OAR需包括MRI或CT中乙状结肠、直肠、膀胱、肠管及未累及的阴道部分。
（三）术后辅助治疗的推荐建议
ⅠA（G1），无高危因素：观察，不需辅助治疗。
ⅠA（G1），有高危因素，或ⅠA（G2~3）无高危因素：可随诊观察或腔内放疗。
ⅠA（G2），有高危因素：可随诊观察或腔内放疗±体外放疗（2B类证据）。
ⅠA（G3），有高危因素：腔内放疗±体外放疗±化疗（2B类证据）。
ⅠB（G1~2），无高危因素：可随诊观察或腔内放疗。
ⅠB（G3），无高危因素：腔内放疗±体外放疗±化疗（2B类证据）。
ⅠB（G1~2），有高危因素：可随诊观察或腔内放疗±体外放疗。
ⅠB（G3），有高危因素：体外放疗±腔内放疗±化疗。
Ⅱ（G1）：腔内放疗±体外放疗。
Ⅱ（G2）：体外放疗＋腔内放疗。
Ⅱ（G3）：体外放疗±腔内放疗±化疗（2B类证据）。
ⅢA：化疗±体外放疗±腔内放疗。
ⅢB：化疗±体外放疗+腔内放疗。
ⅢC：化疗±体外放疗±腔内放疗。
ⅣA~ⅣB期（减瘤术后无或仅有微小残留者）：化疗±体外放疗±腔内放疗。
（四）治疗技术及剂量推荐
参照NCCN指南给出子宫内膜癌放疗的治疗手段，包括体外放疗（EBRT）和（或）近距离放疗。放疗前诊断影像评价肿瘤局部区域的范围及是否有远处转移。体外放疗主要针对盆腔包括或不包括腹主动脉旁淋巴结区域。
近距离放疗主要针对：
①子宫（术前或根治性放疗中）；
②阴道（全子宫切除术后的辅助治疗中）。
盆腔放疗针对原发肿瘤和盆腔内转移实体肿瘤部位，还要包括髂总、髂外、髂内淋巴结引流区、宫旁及上段阴道和阴道旁组织。宫颈受侵者还应包括骶前淋巴结区。延伸野应该包括盆腔野同时还要针对髂总和腹主动旁淋巴结区域。延伸野的上界取决于具体的临床情况，至少达到肾血管水平。对于放疗野亚临床病灶剂量在45～50Gy。建议采用CT图像为基础的多个适形野技术的放疗计划（详见宫颈癌体外三维放疗章节）。
近距离放疗的剂量也与患者的具体临床分期和肿瘤情况相关。如果宫颈受侵，除了子宫体肌层剂量参考点，还要考虑A点剂量。可参考宫颈癌A点放疗总剂量。如果近距离放疗采用MRI影像勾画靶区，GTV区域的EQD2总剂量≥80Gy。根据不同分期，联合体外放疗，GTV及CTV区域的EQD2总剂量分别达到80～90Gy和48～75 Gy。而OAR限量建议，乙状结肠&直肠D2cc：不超过70～75Gy，膀胱D2cc：80～100Gy，肠管D2cc：65Gy。
对于术后辅助放疗，只要阴道残端愈合就可以开始近距离放疗，一般在手术后12周以内进行。剂量参考点在阴道黏膜表面或黏膜下0.5cm。针对阴道上段。高剂量率近距离治疗。体外放疗后补充近距离放疗者，常用剂量为4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。术后只补充近距离放疗者，通常方案为7Gy×3f（黏膜下0.5cm处），或6Gy×5f（黏膜表面）。
三、全身化疗和激素治疗
（一）全身化疗主要应用于晚期（Ⅲ~Ⅳ期）或复发患者以及特殊病理类型患者。近年来也用于一些具有高危因素（IB期、G3）的早期患者的术后辅助治疗。研究表明对于这类患者，即便行辅助放疗后，仍有相当一部分出现远处转移。故大多数学者认为应该加用化疗。方案推荐为紫杉醇+卡铂。对于晚期患者，ⅢA~ⅢC期推荐的方案为全身化疗和（或）体外放疗±腔内放疗。ⅣA/ⅣB期主要治疗为全身化疗。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。
推荐的化疗方案及药物如下：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇（因为未改善总体生存率且毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司/来曲唑。单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。使用细胞毒性药物仍然不能控制病情的患者可考虑加用贝伐珠单抗靶向治疗。
常用的子宫内膜癌药物治疗方案如表4所示。
表4 子宫内膜癌常用方案
治疗类型
分期
常用方案
疗程
术后辅助化疗或姑息化疗
Ⅲ～Ⅳ期或复发转移
多药联合方案：
卡铂+紫杉醇（或多西他赛）
顺铂+多柔比星±紫杉醇
异环磷酰胺+紫杉醇或顺铂（用于癌肉瘤）
依维莫司+来曲唑（用于子宫内膜样癌）
单药方案：
顺铂，卡铂，多柔比星（或脂质体多柔比星），紫杉醇（或白蛋白结合紫杉醇），托泊替康，贝伐珠单抗，多西他赛，异环磷酰胺
3～6周期
激素治疗（主要用于低级别子宫内膜样癌）
甲地孕酮/他莫昔芬（交替使用），促孕剂，他莫昔芬，氟维司群
（二）新型靶向治疗
随着个性化肿瘤治疗和靶向研究热度不断升温，几种新型疗法已被开发和应用于子宫内膜癌的治疗，特别是在Ⅰ型子宫内膜癌治疗中。雷帕霉素类似物依维莫司、西罗莫司，已获批为子宫内膜癌Ⅱ期临床试验的单药治疗药物，目前在联合治疗方案中正进行评估。
血管内皮生长因子（VEGF）的过表达导致血管增生和给肿瘤供氧和营养的增多。贝伐单抗是一种针对VEGF的单克隆抗体，GOG在复发子宫内膜癌妇女中已将其作为应用药物之一。索拉非尼和舒尼替尼是2种阻断VEGFR的化合物。舒尼替尼已被证明部分缓解率为15％，血管内皮生长因子（VEGF）和VEGFR抑制剂的效用仍待评估。表皮生长因子受体（EGFR）和人表皮生长因子受体2（HER2）的抑制剂完成了复发或转移性子宫内膜癌的Ⅱ期临床试验。
（三）激素治疗
激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等。激素治疗仅用于子宫内膜样腺癌，主要为孕激素，用于早期子宫内膜癌需保留生育功能的年轻患者及晚期、复发性或无法手术的患者。以高效药物、大剂量、长疗程为佳，4~6周可显效。对肿瘤分化良好、孕激素受体阳性者疗效较好，对远处复发者疗效优于盆腔复发者。治疗时间尚无统一标准，但至少应用1年以上。总有效率25%~30%。
最常用的孕激素主要有3 种：
①醋酸羟孕酮（MPA），每日500～1000mg口服；
②醋酸甲地孕酮（MA），每日160mg口服；
③已酸羟孕酮（HPC），每日250～500mg。
不推荐早期患者术后常规应用激素治疗。
四、综合治疗
（一）手术后的辅助治疗
Ⅰ期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级进行评估。高危因素包括：年龄＞60 岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（一般指肿瘤直径超过2cm）、子宫下段或宫颈间质浸润。补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。对于具有高危因素（ⅠB期、G3）的早期患者的可辅以化疗。Ⅱ、Ⅲ期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化辅以放疗±化疗。ⅣA、ⅣB期：已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时，行全身治疗±外照射放疗±阴道近距离放疗。具体见放疗部分术后辅助治疗的推荐建议。
（二）不全手术分期/意外发现子宫内膜癌的后续治疗
不全手术分期指手术范围不足但可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：
①ⅠA期，G1～2级，肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2cm者，术后可观察。
②ⅠA期，G1～2级者（肌层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤≥2cm），ⅠA期，G3级，ⅠB及Ⅱ期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗方案选择与上述完全手术分期后相同。
（三）复发性子宫内膜癌的治疗
Ⅰ期和Ⅱ期患者术后复发率约15%，其中50%～70%的复发有症状。大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%～70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。
影像学检查证实没有远处转移的局部复发。
①复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗±阴道近距离放疗或手术探查+切除±术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗±阴道近距离放疗±全身治疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗±全身治疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗±外照射放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。
②复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除±术中放疗和（或）全身治疗±姑息性放疗。