【每日一学】护理诊断依据和护理措施——清理呼吸道

第1个回答 2020-09-21

清理呼吸道【定义】个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道受阻的状态。【依据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【相关因素】1.与痰液粘稠有关。2.与痰量多有关。3.与身体虚弱或疲乏有关。4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。5.与限制咳嗽有关。6.与昏迷有关。【预期目标】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。4.没有因痰液阻塞而发生窒息。【护理措施】1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息发生。8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及时吸痰。9.对于痰液粘稠的患者：⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能障碍，每日摄水量应在1500毫升以上。⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。