第1个回答 2022-06-24
共性部分 ：每一份文书从上到下一字不漏填写，字迹工整，页面整洁。每一张都要写页码编号，并按顺序放好。
首护单 ：打钩不要超过方框，以示严谨。皮肤评估那一栏和以前不一样，需要仔细看一下。跌倒坠床，压疮，自理能力评分，后面等级一定要打钩。入院介绍框框打钩的其他后面写“安全”。下面其他那一项写“24小时留陪留宿”。
A D L 评估单 :右上角那个评分一定要写，千万不能忘记。对住院时间长的病人评分一定要有变化，而且要据实记录。
压疮评估单 ：右上角的评分要写。难免压疮那个框框也要勾一下。评分等级达到高危者一定要请患者签字，有护理措施。住院时间长的患者评分一定有变化。
跌倒坠床评估单 ：同压疮评分记录一样。
深静脉血栓评估单 和 管道评估单 同上。
三测单 ：注意日期，呼吸，血压，大便记录。不要有三测记录而没有日期，或者是没有大便记录。
护理记录单 ：遒医嘱记录，病情发生变化时需要记录。如果采取了护理措施（如用药等）。半小时后一定要有效果评价。我们科室的病人用双氯芬酸钠酸后没有记录，特殊用药需要记录。
文书记录是我们工作的一部分，同时也证明了我们在做什么。希望我们不多写，不少写，好好写。
病例顺序