第2个回答 2013-09-21
糖尿病及其并发症治疗综述
1 病机与治法研究
近些年来, 对糖尿病病机的研究, 在肺燥、胃热、痰湿、正虚、气滞、瘀血等立论的基础上有了新的进展。如谭一松[ 1] 探讨了《黄帝内经》的有关论述, 将消渴证的病机归纳为五个方面: 一为食芳草、服石药, 邪热耗气灼津; 二为啖肥甘、少劳作, 湿热痰浊困脾; 三为嗜醇、恣房事, 燥热灼津伤肾; 四为常嗔怒、多忧思, 气郁化火戕肝; 五为五脏脆、气血虚, 久变生他证。在治疗上提出了形不足者温之以气、精不足者补之以味、甘伤肉须以酸胜甘、五谷为养控制饮食的法则。王钢柱[ 2] 认为本病的病位主要在肝, 故提出了从肝论治的观点, 治疗用柴胡、当归、白芍川芎、葛根、茯苓、鬼箭羽、马齿苋、荔枝核、黄芪为基本方, 再随症加减, 观察治疗245 例, 结果痊愈22 例,显64 例, 有效122 例, 总有效率88. 97%。盛梅笑[ 3] 对本病与痰湿的关系进行了探讨, 将102 例患者中有痰湿证者69 例与无痰湿证者33 例进行了比较, 结果显示痰湿证可见于此病整个过程中, 随着慢性血管病变的出现兼痰湿者增多, 且易与气阴两虚证相兼, 成因多与饮食不节及肥胖等有关, 并表现为血脂、血液流变学等指标的异常, 提示重视糖尿病痰湿兼证的治疗将有助于症状的改善及患者生活质量的提高。张延群[ 4] 运用统计学和流行病学方法, 将本病分为15 种证候进行统计分析, 认为气阴两虚、以气虚为主是本病的主要病机, 血糖值由轻、中、重度发展的同时, 证候位序按肝虚→阴虚→血瘀→阳虚顺序衍变, 其中气虚贯穿始终。朱德增[ 5] 提出了“酸胜甘法”治疗糖尿病的新思路。作者认为, 本病的主要病机为甘浊内滞, 以酸味药消除体内的甘浊之邪的同时, 通过治肝来恢复木克土的生理关系, 使肝的疏泄功能正常, 以扶助脾的运化功能, 消渴自除。
2.辨病与辨证相结合
辨证论治为中医治疗疾病最具优势的特色之一, 但是由于种种的原因, 中医的“ 证” 在定性和定量方面有相当的模糊性, 以至于不少人认为中医治疗糖尿病时辨证论治灵活无边乃至指导临床时收效甚微, 使出现否认其科学性的一些倾向。现代医学诊断疾病的前提是以病理生理学改变为主, 不同的疾病其改变之差异即使在中医学上表现为相同的“ 证” ,治疗上也应有一定的差别。如甲亢、尿崩证、搪尿病等病变阶段可出现相同的病机特点—气阴两虚证, 但由于疾病的性质和转变规律的自身差异, 其组方用药应出现相应的灵活性。如糖床病气阴两虚证组方时可在益气养阴这一大法的基础上优先考虑具有降低血糖的中药, 如黄茂、人参、麦冬、生地、黄精等, 这样做到辨病与辨证相结合, 可明显提高临床疗效。再如大量临床观察和动物实验研究发现一批降低血糖作用的药物, 如黄蔑、天花粉、山茱英、构祀子、丹皮、桑自皮、泽泻、缎龙骨、天冬、黄芥、桅子、何首乌、生地、熟地、地骨皮、玉米须、知毋、苍术、玉竹、获荃、苦参、大蒜、苦瓜、人参、葛根、麦冬、黄连、黄柏、玄参、黄精、下七、五味子、冤丝子、桑枝、桑叶等, 有些已进行了深入的降糖机制研究。如人参、黄连、夏枯草、大蒜、苦参等对实验动物降糖作用缓慢而持久, 可刺激胰岛素? 细胞释放胰岛素? 女贞子人参可增强肝糖原含量. 黄蔑、黄连等可抑制肝糖原异生[6]。尽管在这些深入的研究方面开展的不多,但己揭示了一些可喜的苗头。
3. 启示:解毒扶阳法标本兼理,治病防变
在中医药治疗糖尿病的传统治法中,益气养阴法被强调到了无与伦比的程度;但是运用益气养阴法疗糖尿病效果却不能令人满意,作为医生我们需要认真反思。有道是“疗效如金常检验, 理论似水适成形”。即使是最完美的治疗理论,如果在治疗实践中不能被证实为最有效,那么我们就必须思考乃至质疑治疗理论的正确性。笔者从事黄连类药物治疗糖尿病的临床实践与实验研究多年,深深认识到黄连之功效。黄连之苦,世所共知;苦能制甜,民之常识。所以黄连治疗糖尿病即使从最朴素的意义上也不难理解。况且,我们的系列临床与实验研究证实黄连类药物确能降糖调脂,抗炎症损害和氧自由基损伤,保护胰岛细胞的胰岛素分泌能力和改善胰岛素抵抗〔7 - 10〕。这些研究结果还为国内外的很多专家所验证[ 11,12 ]
4.并发症期注重风药的应用
糖尿病慢性并发症期病机为本虚标实,在本则气阴两虚、阴阳两虚,在标则痰湿阻滞、瘀阻脉络[ 13 ] 。梁老确立去标为先,逐邪为主的原则,轻者用疏风,重者用祛风,喜用风药治疗糖尿病慢性并发症,大大提高了临床疗效。治疗消渴麻木重用羌活、防风、白芷、桂枝、灵仙、细辛、僵蚕等;治疗糖尿病肾病自拟肾1号方,其组成中含有少量的荆芥、防风、白芷;治疗糖尿病腹泻喜用防风、羌活组成的防梅连姜汤加味;糖尿病足外治喜用麻黄、桂枝、防风等,内治喜用桂枝、羌活、白芷、细辛、灵仙等。风药是一类具有类似风作用的特性药物[ 14 ] ,可升、散、透、窜、通、燥、动,能发散驱邪、开郁畅气、辛温通阳、活血祛瘀、走窜通络、燥湿化瘀、升阳助补。糖尿病并发症期夹痰夹瘀,梁老不独用化瘀活血药却注重风药的应用,形成了他治疗上独有的风格,临床疗效亦十分显著。糖尿病慢性并发症治疗, 在目前现代医学缺少办法情况下, 中医有其巨大潜能, 亟待投入更多的研究。随着医学的不断发展, 糖尿病患者生存质量大幅度提高, 中医治疗糖尿病亦应从单纯降血糖, 改善症状向更深阶段进展。当然中医治疗糖尿病慢性合并症应当是在综合治疗前提下进行, 一千年前, 巢久方就提出运动疗法内容; 孙思邈则为世界上最早提出饮食疗法先驱, 并倡导教育工作,讲究糖尿病治疗个体化, 根据每个不同患者病情表现, 选用合适降血糖药物, 更是治疗糖尿病慢性并发症之基础治疗。
5. 糖尿病肾病的中医治疗
糖尿病肾病发生发展除与糖尿病基础治疗有关外, 尚于血压与蛋白质摄入密切相关, 危害严重, 后期出现肾功能不全直至尿毒症。有关中医药治疗糖尿病肾病的文献报道较少, 笔者在临床中体会, 治疗糖尿病肾病先要保证糖尿病的基础治疗, 包括饮食疗法的选择, 血糖的控制水平, 血压的控制等, 在此基础上分析患者发病的病理机制所在, 选用合理药物, 可望部分缓解病情或延缓病情恶化, 但肾功不全患者甚难取效。糖尿病肾病患者大多患糖尿病十年左右后临床表现明显而做出临床诊断, 发生肾病之后, 多血糖控制水平下降, 亦有因不及时调整降糖药物而经常出现低血糖之患者。一般发病非常隐匿, 缓慢进展, 患者常表现为: 头晕目眩, 神疲乏力, 腰酸腿软, 面白虚浮, 甚下肢浮肿,阴囊水肿, 查脉多沉弦细或见细涩, 舌红苔燥或舌胖大有齿痕而见瘀点。辨证多属脾肾阳虚, 兼血虚血涩, 脉络不。笔者经验治则当以温补脾肾, 配以化瘀养血,益气通络。基本方剂组成: 黄芪、附子、白术、茯苓、赤芍、大黄、竭牛膝、生地、黄连。若出现肾功能不全, 可配以芳香化浊之品, 如加半夏、泽兰、佩兰、砂仁等。亦可以配合中药煎剂灌肠疗法。常用基本方: 大黄、黄连、附子、半夏等。
6.糖尿病神经病变的中医治疗
糖尿病神经病变是糖尿病慢性合并症中最常见, 发病最早且可以是很严重的, 可累及神经系统的任何一部分。最多见周围神经病变, 四肢麻木,感觉异常, 甚或疼痛, 或如电击、火灼、刀割、针刺,属中医血痹、虚痹证候。植物神经病变临床表现复杂, 可见心悸, 怔忡, 盗汗, 自汗, 脘腹痞满, 便秘,泄泻, 阳萎或阴冷、癃闭或二便失禁等。中枢神经病变亦可出现, 较少见, 可见软瘫、痴呆等。糖尿病神经病变多于消渴气阴两虚阶段即发生, 若血糖控制不好, 基础治疗不妥可以发展迅速, 晚期不可逆。其中病因病机最强调气阴两虚与血瘀痹阻, 故治则当以化瘀通络, 益气养阴为主。糖尿病周围神经病变, 中医属血痹证, 消渴日久, 血虚血涩, 瘀血阻络, 经脉失养而致。治当化瘀通络, 益气养阴, 行气止痛, 笔者经验基本方: 川芎、赤芍、莶草、鸡血藤、西洋参、沙参、丹参、生地、地龙、牛膝。重症可酌加虫类搜风止痛药, 如全蝎、蜈蚣。糖尿病性腹泻, 中医属泄泻之中, 除血瘀见证外, 多见有脾肾阳虚证候, 属阴阳两虚证候, 患者多消瘦, 神疲, 衰竭, 泄泻水样便为主, 甚者伴脱肛, 晕厥。治当温补脾肾, 化瘀通络, 佐以益气阴, 笔者经验基本方: 附子、炮姜、人参、白术、大黄、香附、丹参、川芎、熟地、当归糖尿病性胃轻瘫, 中医属痞满证, 患者隐匿发病, 日渐加重, 脘腹痞塞, 食入即饱, 不思茶饭, 重者出现恶心甚或呕吐, 所谓“隔痰呕吐”。治当以化瘀通络, 益气养阴, 行气导滞。经验基本方: 大黄、赤芍、川芎、香附、榔片、木香、人参、茯苓、生地、半夏。